Você luta há anos contra a obesidade, seguiu diversas orientações médicas e, finalmente, recebeu a indicação para a cirurgia bariátrica como a melhor chance de recuperar sua saúde. No entanto, ao solicitar a autorização, veio a surpresa: o plano de saúde negou, alegando falta de comprovação de tratamento clínico prévio.
Essa situação é frustrante, mas saiba que essa negativa é, muitas vezes, ilegal. No Brasil, as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) são claras, mas sua interpretação pelos planos pode ser abusiva. Neste artigo, vamos explicar como você pode reverter essa decisão e garantir seu direito.
O que a ANS Exige sobre o Tratamento Clínico Prévio?
A ANS, através de sua Resolução Normativa, estabelece critérios para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica. Um desses critérios é que o paciente tenha realizado tratamento clínico por, no mínimo, dois anos, sem apresentar resultados satisfatórios.
O objetivo dessa regra é garantir que a cirurgia seja uma opção para casos em que tratamentos menos invasivos, chamados de conservadores, não foram eficazes.
Mas o que exatamente é considerado “tratamento clínico”? Inclui uma abordagem multidisciplinar para a perda de peso, como:
- Acompanhamento com médico endocrinologista;
- Orientações e dietas com nutricionista;
- Terapia ou acompanhamento com psicólogo;
- Uso de medicamentos prescritos para obesidade;
- Prática regular de atividades físicas com supervisão.
O problema começa quando os planos de saúde interpretam essa exigência de forma excessivamente rígida e burocrática.
Por que os Planos de Saúde Usam a Falta de Comprovação para Negar a Cirurgia?
A principal razão é formalística. As operadoras de saúde frequentemente exigem um histórico documental perfeito, contínuo e organizado dos últimos dois anos. Elas buscam relatórios mensais, prontuários impecáveis e uma linha do tempo sem nenhuma interrupção.
No entanto, a jornada de quem luta contra a obesidade mórbida raramente é linear. É comum que o paciente:
- Tenha trocado de médico ou nutricionista ao longo dos anos;
- Tenha perdido recibos, laudos ou prontuários antigos;
- Tenha feito tratamentos em clínicas que já fecharam;
- Tenha períodos em que tentou seguir dietas por conta própria.
Os planos se apegam a essas falhas documentais para justificar a negativa de cobertura, mesmo que o histórico de luta do paciente seja evidente. Essa atitude é considerada uma prática abusiva por muitos tribunais.
A Justiça Entende a Realidade do Paciente: Como Reverter a Negativa?
Felizmente, o Poder Judiciário tem adotado uma postura muito mais flexível e realista. Os juízes entendem que a existência do tratamento (a substância) é mais importante do que a documentação perfeita (a forma).
Se você recebeu uma negativa baseada na falta de comprovação de tratamento clínico prévio, o foco será demonstrar que as tentativas de emagrecimento de fato ocorreram. Para isso, a documentação correta é fundamental.
Veja o que você pode fazer para construir um caso sólido:
- Obtenha um Relatório Médico Atual e Detalhado: Este é o documento mais importante. Peça ao seu médico atual (cirurgião ou endocrinologista) para redigir um laudo completo, atestando sua condição de saúde, o IMC, as comorbidades (diabetes, hipertensão, etc.) e, crucialmente, descrevendo todo o seu histórico de tratamentos anteriores, mesmo que fragmentados.
- Reúna Todos os Documentos Possíveis: Junte tudo o que puder encontrar, não importa quão antigo seja. Isso inclui prontuários, receitas de medicamentos controlados para emagrecer, notas fiscais de consultas com nutricionistas ou psicólogos e declarações desses profissionais.
- Demonstre a Continuidade do Esforço: Mesmo que você não tenha um registro contínuo de 24 meses, a soma dos períodos de tratamento pode ser suficiente. O que importa é mostrar que a cirurgia não é a primeira, mas sim a última opção viável para sua saúde.
Com esses documentos em mãos, um advogado especializado pode ingressar com uma ação judicial, muitas vezes com um pedido de liminar, para que o plano de saúde seja obrigado a autorizar o procedimento rapidamente.
Perguntas Frequentes (FAQ)
Preciso ter 2 anos de tratamento com o mesmo médico para comprovar?
Não. A exigência da ANS se refere ao tempo total de tratamento, que pode ter sido realizado com diferentes profissionais ao longo do período. O importante é somar as tentativas.
O que faço se não tenho todos os documentos dos últimos 2 anos?
Concentre-se em obter um relatório extremamente detalhado do seu médico atual. Ele pode atestar seu histórico com base no que você relatou e nos exames atuais. Reúna os documentos que você tiver, pois qualquer prova ajuda a fortalecer seu caso.
O plano de saúde pode me obrigar a fazer mais 2 anos de tratamento agora?
Não. Se você pode comprovar que já realizou tratamentos conservadores no passado, mesmo que de forma intermitente, a negativa do plano é considerada abusiva. Forçar um novo ciclo de tratamento pode ser visto como uma forma de adiar indevidamente um procedimento urgente.
A Importância de uma Assessoria Jurídica Especializada
Enfrentar a burocracia de um plano de saúde é desgastante, especialmente quando sua saúde está em jogo. Um advogado especialista em Direito da Saúde sabe exatamente como os planos de saúde e os tribunais pensam.
Esse profissional irá analisar sua documentação, identificar a abusividade na negativa e montar a estratégia jurídica mais eficaz para garantir que seu direito seja respeitado, seja através de uma liminar urgente ou de uma ação judicial completa.
Conclusão: Não Desista do Seu Direito!
Receber uma negativa do plano de saúde pode ser desanimador, mas é fundamental entender seus direitos. A exigência de comprovação de tratamento clínico prévio é legal, mas sua aplicação de forma excessivamente rigorosa pelos planos de saúde é frequentemente revertida na Justiça.
Lembre-se dos pontos principais:
- A ANS exige a comprovação de, no mínimo, dois anos de tratamento clínico sem sucesso.
- Os planos de saúde costumam negar a cirurgia por falhas formais na documentação, o que é uma prática questionável.
- A Justiça valoriza a prova real de que o tratamento existiu, mesmo que os documentos não sejam perfeitos.
- Um relatório médico atual, forte e detalhado é sua principal ferramenta para reverter a decisão.
Organize toda a sua documentação e não hesite em buscar orientação profissional. Sua saúde não pode esperar pela burocracia.
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