Receber a indicação médica para a cirurgia bariátrica é um passo importante na sua jornada de saúde. No entanto, quando o plano de saúde negou sua cirurgia bariátrica, a sensação de frustração e desamparo pode ser enorme. Saiba que essa negativa nem sempre é definitiva. No Brasil, a cobertura de procedimentos é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e a cirurgia bariátrica, quando preenchidos os requisitos, é de cobertura obrigatória. Este guia completo mostrará os 5 passos essenciais que você deve seguir para reverter essa decisão e garantir seu direito.
Por Que o Plano de Saúde Nega a Cirurgia Bariátrica?
Antes de agir, é fundamental entender os motivos mais comuns que as operadoras utilizam para justificar a negativa. Muitas vezes, essas justificativas são abusivas e podem ser contestadas.
As desculpas mais frequentes incluem:
- Alegação de fim estético: A cirurgia bariátrica é um procedimento para tratar a obesidade mórbida e suas doenças associadas (comorbidades), não sendo um procedimento estético.
- Não cumprimento dos critérios da ANS: O plano pode alegar que seu quadro clínico, como o Índice de Massa Corporal (IMC), não atende às diretrizes.
- Doença preexistente: Argumentam que a obesidade já existia antes da contratação do plano, ignorando prazos e regras de cobertura.
- Cláusulas contratuais: Utilizam cláusulas genéricas ou de interpretação duvidosa para limitar a cobertura.
Entender o motivo da recusa é o primeiro passo para construir uma defesa sólida.
Conheça Seus Direitos: O Que Diz a Lei?
Seu direito à cobertura da cirurgia bariátrica não é um favor, mas uma obrigação do plano de saúde, estabelecida pela Lei nº 9.656/98 (a Lei dos Planos de Saúde) e pelas resoluções da ANS.
A cirurgia está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, o que a torna de cobertura obrigatória. Para ter direito, o paciente precisa atender a critérios específicos, como:
- Idade: Ter entre 18 e 65 anos.
- Diagnóstico: Apresentar obesidade mórbida com documentação clínica.
- Índice de Massa Corporal (IMC):
- IMC igual ou superior a 40 kg/m², sem a necessidade de comorbidades.
- IMC entre 35 e 40 kg/m² na presença de comorbidades, como diabetes, hipertensão arterial, apneia do sono, entre outras.
- Tratamento prévio: Comprovação de que tratamentos conservadores (dietas, exercícios, medicamentos) não apresentaram resultados satisfatórios por, no mínimo, dois anos.
Se você se enquadra nesses critérios e possui um laudo médico detalhado recomendando o procedimento, a negativa do plano é considerada indevida.
Plano de Saúde Negou Cirurgia Bariátrica? Siga Estes 5 Passos!
Com a negativa em mãos, é hora de agir de forma estratégica. Siga este passo a passo para organizar sua defesa e buscar seus direitos de forma eficaz.
1. Solicite a Negativa por Escrito
A primeira e mais importante ação é exigir que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. A operadora é obrigada por lei a entregar este documento, que deve conter o motivo da recusa de forma clara e objetiva. Este documento é a prova fundamental para qualquer contestação futura, seja na ANS ou na Justiça. Não aceite uma resposta verbal.
2. Reúna Toda a Documentação Médica
Uma documentação robusta é a espinha dorsal do seu caso. Organize todos os laudos, exames e relatórios que comprovem a necessidade da cirurgia. Sua pasta de documentos deve incluir:
- Laudo médico detalhado: Um relatório completo do seu médico, explicando seu histórico, diagnóstico, IMC, comorbidades e a falha dos tratamentos anteriores.
- Relatórios de outros especialistas: Laudos de nutricionista, psicólogo, cardiologista, endocrinologista, etc.
- Resultados de exames: Todos os exames de sangue, imagem e outros que comprovem seu estado de saúde.
- Comprovantes de tratamento: Documentos que mostrem que você tentou tratamentos conservadores por pelo menos dois anos.
3. Faça uma Reclamação Formal na ANS
Com a negativa por escrito e os documentos médicos em mãos, o próximo passo é abrir uma reclamação formal na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso pode ser feito online, pelo site da agência, ou por telefone.
Ao registrar a queixa, a ANS inicia um processo chamado Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A operadora do plano de saúde é notificada e tem um prazo para reavaliar sua decisão e apresentar uma solução. Muitas vezes, a simples intervenção da ANS já é suficiente para resolver o problema.
4. Busque uma Segunda Opinião e Reforce os Laudos
Se a negativa do plano foi baseada em uma avaliação médica própria, considere buscar uma segunda opinião de outro especialista. Um novo laudo, confirmando a necessidade da cirurgia e a adequação do seu caso aos critérios da ANS, pode fortalecer significativamente sua posição. Certifique-se de que este novo laudo também seja completo e detalhado.
5. Procure um Advogado Especialista em Direito da Saúde
Se mesmo após a reclamação na ANS a negativa persistir, o caminho mais eficaz é buscar a Justiça. Um advogado especializado em Direito da Saúde saberá como agir.
Na maioria dos casos, é possível ingressar com uma ação judicial com um pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória e urgente que pode obrigar o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia em poucos dias, antes mesmo do fim do processo. Dada a urgência do tratamento para a saúde do paciente, os juízes costumam ser sensíveis a esses pedidos.
Conclusão: Não Desista do Seu Direito
Ter a cirurgia bariátrica negada pelo plano de saúde é um obstáculo sério, mas que pode ser superado com a informação e a estratégia corretas. Lembre-se dos pontos principais:
- A negativa do plano de saúde para a cirurgia bariátrica é, em muitos casos, uma prática abusiva.
- Você precisa ter a negativa formalizada por escrito e reunir toda a sua documentação médica.
- A reclamação na ANS é um passo importante, mas a via judicial com um advogado especialista costuma ser a solução mais rápida e definitiva.
Manter sua documentação médica e administrativa sempre organizada é crucial. E lembre-se, os prazos são importantes, então não demore para agir após receber a negativa.
Como a Ribeiro Cavalcante Advocacia Pode Ajudar
Lidar com a burocracia e a linguagem técnica dos planos de saúde pode ser desgastante, principalmente quando sua saúde está em jogo. Para casos complexos como a negativa de cobertura, a orientação profissional é fundamental.
A Ribeiro Cavalcante Advocacia tem uma equipe com vasta experiência em casos de Direito da Saúde, revertendo negativas abusivas e garantindo que os direitos dos pacientes sejam respeitados. Nossa equipe pode analisar sua situação específica e traçar a melhor estratégia para o seu caso.
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