Você paga seu plano de saúde por anos, esperando ter segurança quando mais precisar. Mas, no momento de uma cirurgia urgente, recebe uma notícia frustrante: o procedimento está autorizado, mas os materiais essenciais não. Essa situação, infelizmente comum, foi vivida por uma cliente da Ribeiro Cavalcante Advocacia, que viu a Unimed negar material cirúrgico indispensável para sua operação no joelho, mesmo com a gravidade de seu quadro.
No Brasil, o Código de Defesa do Consumidor protege os beneficiários contra práticas abusivas, mesmo em contratos antigos. Foi com base nesse entendimento que a Justiça do Ceará concedeu uma liminar obrigando a operadora a custear todo o tratamento de forma imediata. Entenda como essa vitória foi possível e o que você deve fazer se passar por isso.
O Caso Real: A Luta Contra a Dor e a Burocracia
Uma beneficiária de longa data do plano de saúde começou a sofrer com dores agudas e incapacitantes no joelho esquerdo. O desconforto evoluiu a ponto de limitar suas atividades mais simples do dia a dia.
Após uma Ressonância Magnética, o diagnóstico foi claro e preocupante: uma “lesão complexa do menisco medial”, com ruptura, extrusão, sinovite e outras complicações. Diante da gravidade, o médico ortopedista indicou a realização de uma cirurgia por videoartroscopia em caráter de urgência.
Para o sucesso do procedimento, o especialista prescreveu materiais específicos (OPMEs – Órteses, Próteses e Materiais Especiais), como âncoras e grampos, indispensáveis para o reparo da lesão.
A resposta da Unimed Fortaleza, no entanto, foi um balde de água fria. A operadora autorizou a cirurgia, mas negou a cobertura de todos os materiais essenciais. Na prática, a cirurgia estava liberada no papel, mas impossível de ser realizada.
A Desculpa do “Contrato Antigo” de Plano de Saúde: Uma Cláusula Abusiva
Para justificar a negativa, a Unimed apresentou dois argumentos principais:
- O contrato da cliente era antigo, na modalidade “não regulamentado” pela Lei nº 9.656/98.
- Havia uma cláusula contratual que excluía a cobertura de “aparelhos ortopédicos (órteses e próteses).
Esse tipo de argumento é recorrentemente derrubado na Justiça. A decisão que garantiu o direito da nossa cliente reforçou um ponto crucial: mesmo os contratos antigos, assinados antes da Lei dos Planos de Saúde, são regidos pelo
Código de Defesa do Consumidor (CDC)
Isso significa que uma cláusula que impede a realização de um procedimento coberto é considerada nula e abusiva. Afinal, se o plano de saúde cobre a doença e a cirurgia para tratá-la, negar os materiais indispensáveis para que o médico possa executá-la torna a cobertura principal inútil. É uma contradição que deixa o consumidor em extrema desvantagem.
A própria Ré, em sua comunicação, admitiu que os materiais são órteses que “ficam fixos no corpo do paciente auxiliando a função dos ligamentos que foram afetados”, confessando que eles são intrinsecamente ligados ao ato cirúrgico.
A Vitória na Justiça: Liminar Garante o Direito à Saúde em 48 Horas
Diante da urgência e da recusa indevida, a Ribeiro Cavalcante Advocacia ingressou com uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência.
A análise do Poder Judiciário foi rápida e precisa. A juíza da 26ª Vara Cível de Fortaleza reconheceu a probabilidade do direito da paciente e o perigo de dano causado pela demora.
Em decisão liminar, determinou que a Unimed Fortaleza, no prazo de 48 horas, autorizasse e custeasse integralmente o tratamento, incluindo todos os materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00.
A decisão destacou que o risco à saúde da beneficiária se sobrepõe ao risco patrimonial da operadora e que a recusa da ré era, de fato, abusiva.
Meu plano de saúde pode negar um material que o médico pediu?
Não. Se o material (OPME) é essencial para o sucesso de um procedimento cirúrgico que tem cobertura contratual, a negativa é considerada abusiva. A escolha da técnica e dos materiais adequados é uma prerrogativa do médico especialista, e não da operadora.
O argumento de ‘contrato antigo’ ou ‘não regulamentado’ é válido para negar cobertura?
Não. A Justiça entende que todos os contratos de saúde, mesmo os assinados antes da Lei nº 9.656/98, devem respeitar o Código de Defesa do Consumidor. Cláusulas que esvaziam o objetivo principal do contrato, como a garantia à saúde, podem ser declaradas nulas.
O que é OPME e por que os planos costumam negar?
OPME é a sigla para Órteses, Próteses e Materiais Especiais. Inclui itens como parafusos, placas, stents, marca-passos e, no caso em questão, âncoras e grampos para cirurgia de joelho. As operadoras frequentemente negam a cobertura desses materiais, alegando exclusão contratual ou que não constam no rol da ANS, geralmente por seu alto custo.
Preciso de um advogado para conseguir a liberação na Justiça?
Sim. Em casos de negativa, a via judicial é frequentemente a mais eficaz. Um advogado especialista em Direito da Saúde saberá como reunir os documentos necessários e ingressar com o pedido de tutela de urgência (liminar) para garantir que seu tratamento seja realizado sem demora, protegendo sua saúde.
Conclusão: Não Deixe Seu Direito Ser Negado
Este caso é um exemplo claro de como a atuação jurídica especializada pode reverter uma decisão injusta e garantir o acesso a um tratamento de saúde indispensável.
- Direito do Consumidor: Seu plano de saúde, mesmo antigo, deve seguir as regras do CDC.
- Cobertura Integral: Se a cirurgia é coberta, os materiais essenciais também devem ser.
- Ação Rápida: Uma liminar pode garantir seu tratamento em poucos dias, evitando o agravamento da sua condição.
É fundamental guardar todos os documentos, como laudos médicos, a negativa do plano de saúde por escrito e os protocolos de atendimento. Eles são essenciais para comprovar seu direito.
A Ribeiro Cavalcante Advocacia Pode Ajudar Você
Seu plano de saúde negou a cobertura de materiais, medicamentos ou de um procedimento cirúrgico? Você não precisa enfrentar essa batalha sozinho. A negativa indevida agrava o sofrimento e coloca sua saúde em risco.
A Ribeiro Cavalcante Advocacia possui uma equipe experiente em Direito da Saúde, pronta para analisar seu caso e lutar para garantir que seus direitos sejam respeitados. Para casos complexos, a orientação profissional é fundamental. Entre em contato conosco e agende uma consulta.
