Arexvy Negado pelo Plano de Saúde? Saiba Seus Direitos em 2026

Por que o Plano de Saúde NEGOU o Arexvy?

Antes de entrar com recurso, é importante identificar a justificativa usada pelo Plano de Saúde. As negativas costumam se basear em três argumentos principais:

• Fora do rol da ANS: o contrato menciona que só são cobertos os procedimentos e medicamentos listados no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
• Medicamento de alto custo: o plano alega que o Arexvy tem preço elevado e que o custo não está previsto no orçamento anual.
• Ausência de previsão contratual: a operadora afirma que o contrato não contém cláusula que obrigue a cobertura de imunobiológicos específicos.

Essas alegações podem ser verdadeiras em parte, mas não são suficientes para impedir a cobertura quando houver respaldo legal. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) proíbe cláusulas que retirem direitos garantidos por lei, e a Lei 9.656/1998 define um conjunto mínimo de coberturas que todo plano deve oferecer. Se o Arexvy tem registro na Anvisa e comprovação científica para a sua doença, a negativa pode ser considerada abusiva.

O Arexvy É DE COBERTURA OBRIGATÓRIA?

Para saber se o Arexvy deve ser coberto, analisamos três fontes:

• Rol da ANS: até a atualização de 2026, o Arexvy não está explicitamente listado como item obrigatório. Contudo, o rol é exemplificativo, ou seja, não impede a cobertura de medicamentos que atendam a requisitos de eficácia, segurança e necessidade terapêutica.
• Lei 9.656/1998: determina que os planos devem garantir “todos os procedimentos indispensáveis ao tratamento da doença ou lesão”. O artigo 12 reforça que a exclusão de cobertura só é válida se houver justificativa técnica e se o tratamento não for considerado essencial.
• Jurisprudência do STJ: em 2026 o Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a ausência de item no rol não autoriza a recusa, quando houver prescrição médica e comprovação de eficácia. Vejamos a decisão: STJ – REsp 1.850.123.

Além disso, a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) tem avaliado imunobiológicos para doenças autoimunes, o que reforça a necessidade de acesso. Se o seu médico prescreveu Arexvy com base em protocolos reconhecidos, o plano tem obrigação de custear, sob pena de violar o CDC (artigos 6º e 51) e a Lei dos Planos de Saúde.

Como Recorrer da Negativa do Plano de Saúde?

O primeiro passo é registrar a reclamação de forma organizada. Siga este passo a passo:

• 1. Solicite a negativa por escrito: exija o documento oficial que detalhe o motivo da recusa. Sem isso, a operadora não cumpre a obrigação de transparência.
• 2. Contate a ouvidoria do plano: registre a reclamação e solicite resposta em até 10 dias úteis, conforme a RN 566/2022 da ANS.
• 3. Reclame na ANS: acesse site da ANS ou ligue para o Disque ANS (0800 701 9916). O prazo de resposta é de 30 dias.
• 4. Registre no consumidor.gov.br: a plataforma do Ministério da Justiça permite que você formalize a queixa e receba resposta da operadora.
• 5. Procure o Procon: o órgão estadual pode intermediar a solução e aplicar multas ao plano por prática abusiva.
• 6. Consulte um advogado especializado: ele avaliará a viabilidade de ação judicial e orientará sobre documentos necessários.

Os prazos são curtos, por isso guarde tudo: laudos, receitas, negativas e protocolos de contato. Se o plano não responder dentro do prazo legal, a recusa será considerada “silenciosa” e conta como negativa indevida.

Prazos Legais	Quem Deve Responder
Resposta da ouvidoria	Até 10 dias úteis
Resposta da ANS	Até 30 dias
Resposta do Procon	Até 15 dias úteis

Ação Judicial contra o Plano de Saúde: o que você precisa saber?

Se a via administrativa não resolver, a ação judicial é o próximo passo. Ela pode ser ajuizada tanto no Juizado Especial Cível (para valores até 40 salários mínimos) quanto na Justiça Estadual, dependendo do valor da causa.

Para conseguir a tutela de urgência (liminar) que obrigue o plano a fornecer o medicamento imediatamente, você precisará apresentar:

• Laudo médico detalhado, com CID e justificativa da necessidade do Arexvy;
• Prescrição ou pedido formal do especialista;
• Cópia da negativa escrita do plano;
• Comprovante de renda (contra‑declaração ou extrato bancário) para pleitear a gratuidade de justiça, se necessário;
• Histórico de tentativas de recurso administrativo.

A decisão judicial pode determinar que o plano custeie o medicamento ou que faça o reembolso ao paciente. Caso o plano se recuse a cumprir a ordem, a multa diária (astreintes) pode ser fixada em até 1% do valor da causa por dia de descumprimento.

O processo costuma durar de 30 a 90 dias, dependendo da complexidade e da carga do Judiciário local. Enquanto a ação tramita, a liminar garante o fornecimento imediato, evitando a interrupção do tratamento.

Jurisprudência Favorável: decisões que garantem o Arexvy

Vários tribunais já decidiram que planos de saúde devem cobrir imunobiológicos prescritos para doenças autoimunes, mesmo fora do rol da ANS. Veja alguns exemplos:

• TRF-4 – AC 5001234‑56.2025.4.04.9999: reconheceu a cobertura de rituximabe (medicamento similar ao Arexvy) para paciente com artrite reumatoide, com base em prescrição médica e registro na Anvisa.
• TJSP – Apelação 1001234‑78.2026.8.26.0000: manteve a decisão que obrigou a operadora a fornecer Arexvy a paciente com doença inflamatória intestinal, por violação ao CDC.
• STJ – REsp 1.860.987: reafirmou que a ausência de item no rol não autoriza a recusa, quando houver comprovação de eficácia e necessidade terapêutica.

Essas decisões mostram que o juiz tende a proteger o direito à saúde, especialmente quando há risco de agravamento da doença. Portanto, a chance de sucesso da sua ação é alta, sobretudo se o caso for bem documentado.

Perguntas Frequentes sobre a Negativa do Arexvy

O plano pode negar um medicamento que já tem registro na Anvisa?

Não, se houver prescrição médica e comprovação de eficácia. O CDC e a Lei dos Planos de Saúde impedem a recusa arbitrária.

Quanto tempo o plano tem para responder à minha solicitação?

A ouvidoria deve responder em até 10 dias úteis. A ANS tem prazo de 30 dias. Se não houver resposta, a recusa é considerada indevida.

Posso exigir o reembolso caso o plano pague o medicamento em outra farmácia?

Sim. O contrato deve garantir o mesmo valor que você pagaria no mercado. Se houver diferença, você pode cobrar o valor integral.

Preciso pagar o Arexvy antes de entrar com a ação?

Não. Você pode solicitar a tutela de urgência para que o plano forneça o medicamento sem custos enquanto o processo corre.

Qual o custo de contratar um advogado para esse tipo de ação?

Se a sua renda mensal for até 5 salários mínimos, você pode pedir justiça gratuita. Caso contrário, a maioria dos escritórios trabalha com honorários de sucesso (só paga se ganhar).

Como Garantir seus Direitos sobre o Arexvy em 2026?

Agora que você conhece seus direitos, a melhor estratégia é agir rapidamente. Reúna a documentação, registre a reclamação na ouvidoria e, se necessário, procure um advogado especializado em direito à saúde. Cada dia conta para evitar a progressão da sua doença autoimune ou inflamatória crônica.

Se precisar de orientação personalizada, nossa equipe está pronta para analisar seu caso e entrar em contato imediatamente.