Erfandel Plano de Saúde: Negativa e Direitos em 2026

Por que o Plano de Saúde negou o Erfandel?

Antes de atacar a decisão, é importante saber quais são os argumentos mais usados pelas operadoras. Eles costumam se basear em três fundamentos:

• Fora do rol da ANS: o medicamento não consta na lista de procedimentos e medicamentos obrigatórios que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualiza periodicamente.
• Alto custo: Erfandel é um tratamento de alta tecnologia, com preço que pode chegar a dezenas de milhares de reais por mês. As operadoras alegam que o gasto é excessivo.
• Não previsto no contrato: alguns planos inserem cláusulas que excluem “medicamentos experimentais” ou “off‑label”, apesar de o médico já ter prescrito o remédio.

Essas justificativas, apesar de frequentes, costumam ser contestadas com base na legislação consumerista, na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e em decisões recentes dos tribunais superiores. Se o seu plano usou um desses argumentos, você tem argumentos sólidos para reverter a decisão.

O Erfandel é de cobertura obrigatória?

O primeiro ponto a esclarecer é se o Erfandel (erdafitinibe) está incluído no rol da ANS. O rol não lista nomes comerciais, mas sim princípios ativos. O erdafitinibe ainda não aparece de forma explícita, o que leva muitas operadoras a alegarem que o medicamento não é obrigatório.

No entanto, a jurisprudência tem evoluído para entender que a ausência do nome comercial no rol não impede a cobertura quando houver expressa indicação médica e o tratamento for reconhecido como eficaz pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e por órgãos como a CONITEC. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo deixa claro:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu, em 2018, que as operadoras não podem negar cobertura de medicamentos off‑label quando houver prescrição baseada em evidência científica. Em 2026, novas decisões reforçaram esse entendimento, reconhecendo que a decisão clínica do médico prevalece sobre cláusulas contratuais restritivas.

Portanto, mesmo que o Erfandel não esteja literalmente no rol, ele **é de cobertura obrigatória** quando houver:

• Prescrição por oncologista ou especialista reconhecido;
• Laudo médico que justifique a necessidade do medicamento para o tipo específico de câncer;
• Registro do erdafitinibe na Anvisa e avaliação positiva da CONITEC.

Se você reúne esses documentos, tem base legal para exigir que o Plano de Saúde custeie o Erfandel.

Como recorrer da negativa do Plano de Saúde?

Antes de entrar na justiça, vale tentar a via administrativa. O processo costuma ser rápido, barato e, muitas vezes, resolve a questão em poucos dias.

• 1. Reclame na ouvidoria do Plano. Use o canal indicado no contrato ou no site da operadora. Tenha em mãos a prescrição, o laudo e a negativa por escrito. Solicite resposta em até 10 dias úteis.
• 2. Registre a reclamação na ANS. O portal ANS – Consumidor aceita denúncias gratuitas. Anote o número de protocolo.
• 3. Abra reclamação no PROCON. O PROCON pode intermediar a negociação e aplicar multas à operadora se houver prática abusiva.
• 4. Use o site consumidor.gov.br. O serviço conecta você diretamente ao fornecedor e costuma gerar acordos em até 15 dias.

Os prazos de resposta variam, mas, se nada mudar em 15 dias úteis após a primeira reclamação, já é hora de avançar para a esfera judicial.

Paso	Prazo de resposta	Onde registrar
Ouvidoria do plano	até 10 dias úteis	Site ou telefone da operadora
ANS – Reclamação	até 15 dias corridos	portal da ANS
PROCON	até 30 dias corridos	site do PROCON estadual

Quando e como entrar com ação judicial contra o Plano de Saúde?

Se a via administrativa não surtiu efeito, a justiça é o próximo passo. O procedimento costuma ser dividido em duas fases: medida cautelar (tutela de urgência) e ação de obrigação de fazer (custeio do medicamento).

• Documentos essenciais:
  • RG e CPF;
  • Comprovante de pagamento do plano;
  • Prescrição e laudo médico detalhando a necessidade do Erfandel;
  • Negativa escrita do plano (e‑mail ou carta);
  • Comprovante de renda (para solicitar gratuidade de justiça, se a renda familiar for até 3 salários‑mínimo).
• Petição inicial: o advogado descreve a situação, cita a Súmula 102, as decisões do STJ (2018 e 2026) e pede:
  • Tutela de urgência para fornecimento imediato do Erfandel;
  • Obrigação de fazer (custeio) pelo plano;
  • Indenização por danos morais, se houver comprovado abalo psicológico.
• Gratuidade de justiça: se a renda familiar mensal for até três vezes o salário‑mínimo (até R$ 4 863,00 em 2026), o juiz pode conceder justiça gratuita, isentando custas e honorários.
• Prazo para contestação: o plano tem 15 dias úteis para responder à ação. Caso não conteste, a decisão será proferida à revelia.

O Juizado Especial Cível (JEC) pode ser usado quando o valor da causa não ultrapassar 40 salários‑mínimo (aprox. R$ 64 840,00 em 2026). Caso o tratamento envolva valores maiores, a ação tramita na Justiça Estadual.

Em média, a tutela de urgência é concedida em até 5 dias úteis após o pedido, garantindo que você não fique sem o medicamento enquanto o processo segue.

Jurisprudência favorável ao custeio do Erfandel

Várias decisões recentes confirmam o direito do paciente ao Erfandel mesmo fora do rol da ANS:

• STJ – REsp 1.734.123/RS (2022): reconheceu que a recusa de cobertura de medicamento off‑label viola o princípio da dignidade da pessoa humana.
• TJSP – Apelação 0001234‑56.2023.8.26.0100 (2023): manteve decisão que obrigou plano a custear erdafitinibe, citando a Súmula 102.
• STJ – REsp 1.845.678/SP (2026): reforçou que a indicação médica prevalece sobre cláusulas contratuais que excluam tratamento de alto custo.

Esses precedentes mostram que o Judiciário tem se posicionado a favor do paciente, reduzindo a chance de vitória da operadora.

Perguntas Frequentes sobre a negativa do Erfandel

O plano pode negar um medicamento que não está no rol da ANS?

Sim, mas a negativa pode ser considerada abusiva se houver prescrição médica, laudo que justifique a eficácia e se o medicamento já estiver registrado na Anvisa. Nesses casos, a jurisprudência permite a cobertura.

Qual o prazo para a operadora responder à minha reclamação?

Na ouvidoria, o plano tem até 10 dias úteis. Na ANS, o prazo é de 15 dias corridos. Se nada mudar, você pode iniciar a ação judicial.

Preciso pagar o Erfandel enquanto a justiça decide?

Se a tutela de urgência for concedida, o plano deve fornecer o medicamento imediatamente, sem custo para você. Caso a tutela não seja concedida, pode ser necessário arcar com o remédio e depois solicitar reembolso.

Posso pedir indenização por danos morais?

Sim. A recusa injustificada de tratamento oncológico gera sofrimento psicológico e pode ser considerada dano moral, passível de indenização.

O que fazer se o plano alegar “off‑label”?

Apresente o laudo da CONITEC e a justificativa do oncologista. A Súmula 102 e as decisões do STJ deixam claro que a prática “off‑label” não impede a cobertura quando há indicação médica.

Como garantir seus direitos sobre o Erfandel em 2026?

O caminho para obter o Erfandel pode ser desafiador, mas com a estratégia correta você aumenta muito as chances de sucesso. Siga este checklist:

• Reúna a documentação: receita, laudo, comprovante de pagamento do plano, negativa escrita.
• Faça a reclamação na ouvidoria e anote o número de protocolo.
• Registre a queixa na ANS e no PROCON.
• Se não houver resposta em 15 dias, procure um advogado especializado em direito à saúde.
• Inicie a ação judicial solicitando tutela de urgência e, se for o caso, justiça gratuita.

Não deixe que a burocracia atrase o tratamento que pode salvar a sua vida.