Essa situação é mais comum do que se imagina. Milhares de pacientes enfrentam a mesma negativa todos os dias, e muitos desistem sem saber que têm direitos garantidos por lei. A boa notícia é que a negativa do plano de saúde não é o fim da história — e, na maioria dos casos, ela pode ser revertida.
O Ontruzant (trastuzumabe) é um medicamento biológico usado no tratamento de cânceres como o de mama e o gástrico, quando o tumor apresenta uma característica genética chamada HER2 positivo. Ele é indicado pelo seu oncologista e é amplamente reconhecido pela comunidade médica como essencial. Negar esse tratamento não é apenas cruel — em muitos casos, é ilegal.
Neste artigo, vamos explicar passo a passo o que você pode fazer quando o plano de saúde nega o Ontruzant, quais são seus direitos e como buscar a cobertura que você já paga todo mês.
Por que o plano de saúde nega o Ontruzant?
O plano de saúde nega o Ontruzant geralmente usando três argumentos: alegando que o medicamento está “fora do rol da ANS”, classificando-o como “medicamento de alto custo sem previsão contratual” ou dizendo que o tratamento ainda está em fase “experimental”.
Esses motivos parecem técnicos, mas quase sempre são inválidos. Vamos entender cada um deles:
“Fora do rol da ANS” — Esse é o argumento mais comum. A operadora diz que o Ontruzant não consta na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, a própria ANS reconhece que o rol é exemplificativo, não taxativo. Ou seja, a lista mostra o que o plano precisa cobrir, mas não impede que cubra outras coisas também — principalmente quando há indicação médica para uma doença grave como o câncer.
“Medicamento de alto custo” — O Ontruzant pode custar entre R$ 3.000 e R$ 5.000 por dose, dependendo da apresentação. A operadora usa esse valor como desculpa para negar a cobertura. Mas o Supremo Tribunal Federal (STF) já decidiu, no julgamento do Recurso Extraordinário 566.471, que a saúde é um direito fundamental e o plano não pode fugir dessa obrigação alegando custo elevado.
“Tratamento experimental” — Esse argumento simplesmente não se aplica ao Ontruzant. O medicamento foi aprovado pela ANVISA há mais de 15 anos, já está na lista da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) e é utilizado em protocolos internacionais há muito tempo. Não há o que ser “experimental”.
Dica de ouro: Sempre peça a negativa por escrito. A operadora precisa justificar o motivo da recusa em documento formal. Sem isso, você não consegue recorrer de forma adequada.
O Ontruzant é obrigatório no plano de saúde?
Sim, o Ontruzant é obrigatório no plano de saúde. O plano não pode negar cobertura quando há indicação médica para um tratamento essencial contra o câncer, conforme determina o artigo 35 da Lei 9.656/98 e a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura sob alegação de tratamento não previsto no rol da ANS.
Agora, vamos detalhar os fundamentos legais que protegem você nessa situação.
1. O rol da ANS é exemplificativo, não definitivo
O rol de procedimentos da ANS é uma lista de referência. Os tribunais entendem que ele não pode servir de escudo para a operadora negar tratamentos essenciais. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou esse entendimento na Súmula 568, que diz claramente: o fornecimento de medicamento antineoplásico (contra o câncer) é obrigatório quando há indicação médica, independentemente de estar no rol da ANS.
2. A Lei dos Planos de Saúde protege você
O artigo 35 da Lei 9.656/98 é claro: o plano de saúde não pode negar cobertura de tratamento prescrito pelo médico. Quando o oncologista indica o Ontruzant como parte do protocolo de tratamento do câncer, o plano é obrigado a cobrir — isso vale para cânceres de mama, gástrico e outros tumores HER2 positivos.
3. O STF já decidiu que saúde não tem preço
No julgamento do Recurso Extraordinário 566.471, o Supremo Tribunal Federal estabeleceu que o direito à saúde é um direito fundamental que prevalece sobre interesses financeiros das operadoras. Isso significa que, quando o tratamento salva vidas, o plano de saúde precisa cumprir — não importa o custo.
4. O Ontruzant está no rol da CONITEC
A CONITEC é a comissão que avalia quais medicamentos o sistema público de saúde (SUS) deve incorporar. O Ontruzant está incluído nesse rol, o que reforça que o tratamento é reconhecido como essencial e necessário pela comunidade científica brasileira.
Exemplo prático: Imagine que você tem câncer de mama HER2 positivo e seu oncologista prescreveu o Ontruzant junto com quimioterapia. O plano nega dizendo que o remédio não está no rol. Um juiz analisou caso semelhante e determinou que o plano cobre o Ontruzant integralmente, citando exatamente a Súmula 568 do STJ e a Súmula 102 do TJSP.
Importante: Mesmo que o seu plano seja mais antigo e tenha cláusulas restritivas, essas cláusulas não valem quando o tratamento é essencial para uma doença grave. A Constituição Federal garante o direito à saúde, e nenhuma cláusula contratual pode anular esse direito fundamental.
O que fazer primeiro quando o plano nega o Ontruzant?
A primeira coisa que você deve fazer é pedir a negativa por escrito à operadora, registrar reclamação na ANS pelo canal do governo, contatar o Procon do seu estado e consultar um advogado especializado em direito à saúde.
Veja o passo a passo detalhado:
Passo 1 — Solicite a negativa por escrito
Se o plano negou verbalmente (por telefone ou no aplicativo), ligue novamente e peça para que emitam uma negativa oficial por escrito, com o motivo exato da recusa. Guarde o número de protocolo. Esse documento será fundamental para os próximos passos.
Passo 2 — Registre reclamação na ANS
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é o órgão regulador dos planos de saúde. Você pode registrar sua reclamação pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo portal governo do site da ANS. O prazo de resposta da operadora após a reclamação na ANS é de até 10 dias úteis.
Passo 3 — Reclamação no Consumidor.gov.br
O Consumidor.gov.br é uma plataforma do governo federal para resolução de conflitos com empresas. Basta acessar o site, registrar a reclamação e a operadora será notificada. É gratuito e costuma resolver problemas sem necessidade de advogado.
Passo 4 — Procure o Procon
O Procon do seu estado pode mediar a disputa entre você e a operadora. Em alguns casos, a mera menção de que você vai ao Procon já faz o plano reconsiderar a negativa.
Passo 5 — Consulte um advogado especializado
Se nenhum desses canais resolver, ou se a situação é urgente (o tratamento não pode esperar), procure um advogado especializado em direito à saúde. Na prática, o que costuma travar esses pedidos é justamente a falta de preparo técnico dos advogados generalistas para lidar com a legislação específica dos planos de saúde.
Ação judicial contra o plano de saúde: como funciona?
A ação judicial contra o plano de saúde para obrigar a cobertura do Ontruzant é um processo rápido que pode ser resolvido em poucos meses, com possibilidade de liminar (decisão urgente) para o plano começar a fornecer o medicamento já nos primeiros dias, quando há risco à vida do paciente.
Entenda como funciona na prática:
Tutela de urgência (liminar)
Quando o tratamento oncológico não pode esperar — e raramente pode — você pode pedir à justiça que determine a cobertura imediata do Ontruzant. O juiz analisa dois elementos: a probabilidade de você ter razão (fundada expectativa de provimento do pedido) e o risco de dano grave (o câncer progredindo enquanto o processo tramita). No caso de câncer, esses elementos quase sempre estão presentes.
Documentos necessários
Para entrar com a ação, reúna os seguintes documentos:
| Documento | Finalidade |
|---|---|
| Laudo médico do oncologista | Comprovar a indicação do Ontruzant |
| Receita médica | Mostrar a dosagem e frequência do tratamento |
| Exames (biópsia, imunohistoquímico) | Confirmar o tumor HER2 positivo |
| Carteirinha do plano | Comprovar a vigência do contrato |
| Comprovantes de pagamento | Provar que o plano está em dia |
| Negativa do plano (por escrito) | Demonstrar que a operadora recusou a cobertura |
| Comprovante de renda | Solicitar justiça gratuita, se necessário |
| Orçamento do medicamento (farmácia) | Informar o custo do tratamento |
Gratuidade de justiça
Se você não tem condições de pagar as custas processuais, pode solicitar a gratuidade de justiça. Com o salário mínimo vigente de R$ 1.621,00, muitos pacientes têm direito a isso. A gratuidade permite que a ação corra sem custo imediato — as custas só serão pagas se você perder a ação.
Prazos típicos
Um processo de obrigação de fazer contra plano de saúde costuma ser resolvido em 3 a 6 meses quando há pedido de liminar. Em casos mais urgentes, o juiz pode decidir sobre a liminar em poucos dias. O STJ já possui centenas de julgados (mais de 10.000 resultados em busca de jurisprudência sobre plano de saúde e tratamento de câncer) confirmando o direito do paciente.
Cuidado: Não espere demais. Cada semana sem o tratamento pode agravar o quadro do câncer. Quanto mais rápido você tomar providências, melhor.
Jurisprudência: o que os tribunais decidem sobre o Ontruzant?
Os tribunais brasileiros são muito favoráveis aos pacientes quando se trata de medicamentos contra o câncer. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui jurisprudência consolidada (disponível em portal do STJ) no sentido de que a negativa de cobertura de tratamento oncológico é abusiva, especialmente quando há indicação médica clara.
Veja alguns entendimentos consolidados:
Súmula 568 do STJ — Determina que o fornecimento de medicamento antineoplásico é obrigatório quando há indicação médica, independentemente de constar no rol da ANS. Este é o principal fundamento para casos de Ontruzant.
Súmula 102 do TJSP — Afirmar que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS.
Tema 1.039 do STF — O Supremo Tribunal Federal definiu que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo, abrindo caminho para que pacientes obtenham medicamentos que não constam na lista da agência, desde que haja indicação médica.
Em resumo: a chance de ganhar a ação é altíssima. Os tribunais já entendem que negar tratamento contra o câncer, especialmente quando o medicamento é reconhecido pela comunidade médica e pelas agências reguladoras, é uma atitude abusiva e ilegal.
Exemplo prático: Em recente decisão, um tribunal determinou que um plano de saúde arcasse com o custo integral do Ontruzant durante todo o tratamento de uma paciente com câncer de mama HER2 positivo, além de condenar a operadora ao pagamento de danos morais, pois a negativa havia causado sofrimento e atraso no tratamento.
Perguntas frequentes sobre plano de saúde negando medicamento oncológico
Posso recorrer da negativa do plano de saúde por conta própria?
Sim, você pode e deve recorrer. Primeiro, solicite a negativa por escrito à operadora. Depois, registre reclamação na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo portal gov.br/ans. Também pode reclamar no Consumidor.gov.br e no Procon do seu estado. Esses canais costumam resolver em até 10 dias úteis. Se o plano não mudar a decisão, é hora de procurar um advogado.
O que acontece se eu comprar o Ontruzant do meu bolso?
Se você comprar o medicamento por conta própria, pode tentar reembolsar o valor depois. Porém, isso não é recomendado para tratamentos contínuos como o oncológico, pois o custo pode chegar a milhares de reais por mês. Além disso, ao pagar do seu bolso, você perde a força do argumento de que o plano deveria ter fornecido desde o início. A via judicial é mais segura.
Quantos dias o plano tem para responder minha reclamação na ANS?
Após a reclamação registrada na ANS, a operadora tem até 10 dias úteis para apresentar sua resposta. Se a resposta não for satisfatória, você pode acionar o Judiciário sem prejuízo. É bom lembrar também que a ANS determina que o prazo máximo para autorização de cirurgias pelo plano é de 21 dias úteis (RN 566/2022).
O plano pode me cancelar por eu entrar com ação judicial?
Não. O cancelamento do plano de saúde por motivo de entrada de ação judicial é considerado abusivo. A Lei 9.656/98 só permite o cancelamento em casos muito específicos, como não pagamento de parcelas ou fraude na contratação. Uma ação judicial por negativa de cobertura não é motivo válido para rescindir o contrato.
Preciso de advogado para entrar com a ação contra o plano?
Embora tecnicamente seja possível entrar com ação sem advogado em causas de pequeno valor, o direito à saúde exige conhecimento técnico. O processo envolve pedidos de liminar, produção de provas periciais e argumentação jurídica especializada. Por isso, contar com um advogado que entenda de direito à saúde aumenta significativamente suas chances de sucesso.
Posso pedir indenização além da cobertura do Ontruzant?
Sim. Se a negativa do plano causou danos como atraso no tratamento, piora do quadro clínico, sofrimento emocional ou gastos desnecessários, você pode pleitear indenização por danos morais e materiais. O Código de Defesa do Consumidor (artigos 6º e 14) garante esse direito, pois a negativa injustificada configura prática abusiva.
Quanto tempo leva o processo judicial contra o plano?
Processos de obrigação de fazer contra plano de saúde costumam ser resolvidos em 3 a 6 meses quando há pedido de liminar. Se o juiz conceder a liminar, o plano começa a fornecer o medicamento em poucos dias. O restante do processo (para confirmar definitivamente o direito) pode levar alguns meses a mais, mas o tratamento não precisa esperar.
Preciso de um advogado para Ontruzant negado pelo plano de saúde?
Sim, um advogado especialista em direito à saúde é fundamental quando o plano de saúde nega o Ontruzant. A experiência mostra que a diferença entre um advogado generalista e um especialista é enorme: o especialista conhece os precedentes, sabe montar o pedido de liminar e entende como a ANS funciona na prática. Se você está enfrentando uma negativa injusta, não hesite — busque ajuda profissional imediatamente. Cada dia sem tratamento pode ser decisivo no combate ao câncer.
Importante: A equipe do Ribeiro Cavalcante Advocacia acompanha centenas de casos assim todos os anos. Se você ou alguém que você ama está passando por essa situação, entre em contato. Uma avaliação inicial gratuita pode fazer toda a diferença na sua luta contra o câncer.
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