O Tremfya é um medicamento imunobiológico moderno, usado em doenças graves e também associado a tratamentos oncológicos e inflamatórios de difícil controle. Justamente por ser caro, muitos planos tentam empurrar a negativa alegando que o remédio está “fora do rol” ou que “não tem cobertura no contrato”.
Mas atenção: quando existe uma prescrição médica bem fundamentada e o medicamento tem registro na Anvisa, essa recusa costuma ser considerada abusiva pela Justiça. O guselcumabe possui registro sanitário no Brasil e, por ser de uso subcutâneo, tem previsão de cobertura automática segundo o Rol de Procedimentos da ANS.
Neste artigo, você vai entender por que o plano nega, o que diz a lei, como recorrer da negativa e, se for preciso, como conseguir o Tremfya na Justiça, muitas vezes por liminar, em poucos dias. Vamos explicar tudo em linguagem simples, sem juridiquês.
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Por que o plano de saúde negou o Tremfya?
O plano de saúde geralmente nega o Tremfya alegando que o medicamento está “fora do rol da ANS”, que é “de alto custo” ou que “não tem previsão no contrato”. Segundo a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), porém, a operadora não pode recusar tratamento prescrito por médico quando há registro na Anvisa e cobertura da doença.
Na prática, o que costuma travar o pedido são três argumentos que as operadoras repetem. Vamos destrinchar cada um deles.
“O medicamento não está no rol da ANS”
Esse é o argumento mais usado. O rol da ANS é a lista mínima de tratamentos que os planos devem cobrir. Mas o próprio guselcumabe, por ser injetável de uso subcutâneo, já possui previsão de cobertura no Anexo I do Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021). Ou seja, muitas vezes a negativa nem se sustenta.
“É um medicamento de alto custo”
O preço não é motivo legal para negar. Um único frasco de Tremfya pode custar entre R$ 8.000 e R$ 15.000, dependendo da apresentação. Mas a Justiça entende que o custo elevado é justamente o motivo pelo qual você contratou um plano de saúde. O valor não afasta a obrigação de cobertura.
“Não há previsão no seu contrato” ou “é uso off label”
Atenção: mesmo quando o médico prescreve o Tremfya para uma finalidade diferente da bula (o chamado uso off label), o plano não pode negar automaticamente. A Justiça analisa o caso clínico concreto e a prescrição do seu médico, não apenas a bula ou o rol.
O Tremfya é de cobertura obrigatória pelo plano?
Sim, na maioria dos casos o Tremfya é de cobertura obrigatória. O guselcumabe tem registro na Anvisa e previsão no Rol da ANS (RN 465/2021) por ser de uso subcutâneo. Além disso, o STF na ADI 7.265 e o STJ no Tema 990 firmaram que planos devem cobrir remédios mesmo em situações fora do rol.
Vamos entender o que isso significa na vida real. Existe uma discussão jurídica antiga sobre o rol da ANS ser “taxativo” (uma lista fechada) ou “exemplificativo” (uma lista que serve de exemplo mínimo). Isso confunde muita gente, então vamos simplificar.
O entendimento atual é que o rol é taxativo, mas com exceções importantes. Ou seja, mesmo que um tratamento não esteja na lista, o plano pode ser obrigado a cobrir quando o médico comprova que aquele é o remédio adequado e não há substituto eficaz previsto no rol.
No caso do Tremfya, a situação é ainda mais favorável ao paciente. Como o guselcumabe é injetável subcutâneo e tem registro na Anvisa, ele já entra na regra de cobertura automática. A operadora que nega, na maioria das vezes, está descumprindo a própria norma da ANS.
A base legal está na Lei 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde, que proíbe a operadora de limitar o tratamento quando a doença é coberta pelo contrato. Você também pode consultar o rol oficial no portal da ANS.
Importante: a decisão de qual medicamento você deve tomar é do seu médico, não do plano de saúde. A operadora não pode substituir a avaliação clínica do profissional que acompanha o seu caso de câncer ou de doença inflamatória.
Negativa de plano de saúde não é sinônimo de palavra final. Boa parte das recusas que analiso é revertida quando há indicação médica clara e cobertura contratual ou legal para o procedimento.
— Lucas Ribeiro Cavalcante, advogado (OAB/CE 44.673)
Como recorrer quando o plano de saúde negou o medicamento?
Primeiro, exija a negativa por escrito. A ANS determina que a operadora responda pedidos em até 5 dias úteis (ou 10 dias úteis para casos de alta complexidade). Depois, você pode reclamar na ouvidoria do plano, na ANS pelo Disque 0800 701 9656, no site consumidor.gov.br e no Procon.
Vamos ao passo a passo prático para tentar resolver antes de ir à Justiça:
- Peça a negativa por escrito: ligue para o plano e exija o número de protocolo e o motivo formal da recusa. Isso é seu direito.
- Reclame na ouvidoria do plano: a operadora tem prazo de 7 dias úteis para responder pela ouvidoria interna.
- Registre reclamação na ANS: ligue no Disque ANS 0800 701 9656 ou use o site da agência. A ANS notifica o plano e pode aplicar multa.
- Use o consumidor.gov.br: plataforma oficial do Governo Federal onde a empresa costuma responder em até 10 dias.
- Procure o Procon: órgão de defesa do consumidor que também intermedeia o conflito.
Você pode registrar a reclamação diretamente no portal consumidor.gov.br do Governo Federal, que é gratuito e monitorado pela ANS.
Dica de ouro: guarde absolutamente tudo. Prints de conversa, protocolos de ligação, e-mails e a negativa por escrito. Esses documentos são o que dá força ao seu caso, principalmente se precisar entrar na Justiça depois.
Um erro comum que vemos nesses casos é o paciente aceitar a negativa verbal por telefone e desistir. Não faça isso. Insista no documento escrito, porque sem prova da recusa o processo fica mais lento.
Vale lembrar: recorrer administrativamente é útil, mas quando o tratamento é urgente (como em casos oncológicos), esperar semanas por resposta pode não ser viável. Nessas situações, a ação judicial com pedido de liminar costuma ser o caminho mais rápido.
Como funciona a ação judicial para conseguir o Tremfya?
A ação judicial contra o plano de saúde permite pedir uma liminar (tutela de urgência), decisão rápida que pode obrigar a operadora a fornecer o Tremfya em 24 a 72 horas. Segundo o Código de Processo Civil, o juiz concede a liminar quando há urgência e prova do direito, como o laudo médico e a negativa do plano.
Funciona assim: seu advogado reúne os documentos, protocola a ação e pede que o juiz decida logo de cara, antes mesmo de o plano se defender. Se a urgência ficar clara, o remédio é liberado em poucos dias.
Veja os documentos que você precisa reunir:
| Documento | Para que serve |
|---|---|
| Laudo e relatório médico detalhado | Prova a necessidade do Tremfya e por que não há substituto |
| Receita/prescrição médica | Comprova a indicação do guselcumabe |
| Negativa do plano por escrito | Mostra que a operadora recusou a cobertura |
| Carteirinha e contrato do plano | Comprova o vínculo ativo com a operadora |
| Comprovantes de pagamento das mensalidades | Mostra que você está com o plano em dia |
| Documentos pessoais (RG, CPF) | Identificação do paciente |
| Comprovante de renda | Necessário para pedir gratuidade de justiça |
Exemplo prático: imagine que você faz tratamento oncológico e o médico prescreveu Tremfya. O plano negou. Com laudo e receita em mãos, o advogado entra com liminar. Em muitos casos, o juiz determina a entrega do medicamento em até 72 horas, sob pena de multa diária ao plano.
Sobre custos: se você não tem condições de pagar as custas do processo, pode pedir a gratuidade de justiça, prevista no Código de Processo Civil. Basta declarar que o pagamento comprometeria seu sustento e apresentar o comprovante de renda.
Lembre-se: o relatório médico é a peça mais importante do processo. Ele precisa explicar a doença, por que o Tremfya é indicado e por que outros tratamentos não funcionam ou não são adequados. Um relatório detalhado aumenta muito as chances de a liminar ser concedida.
Na prática, o que costuma decidir o caso é a qualidade dessa documentação médica. Peça ao seu médico um relatório completo, não apenas a receita simples.
A Justiça costuma dar ganho de causa nesses casos?
Sim. A jurisprudência é amplamente favorável ao paciente. O STF, na ADI 7.265, e o STJ, no Tema 990, firmaram que os planos devem cobrir medicamentos e tratamentos mesmo fora do rol da ANS em situações específicas. Tribunais de todo o país têm obrigado operadoras a fornecer imunobiológicos como o guselcumabe quando há prescrição médica.
Os tribunais entendem que negar remédio com registro na Anvisa e prescrição médica é conduta abusiva, com base no Código de Defesa do Consumidor. A recusa que coloca a saúde e a vida do paciente em risco tem sido rejeitada de forma consistente pelo Judiciário.
Você pode acompanhar decisões e súmulas no site oficial do Superior Tribunal de Justiça (STJ). O STJ possui inclusive súmulas que reconhecem como abusiva a cláusula de contrato que limita o tratamento de doenças cobertas pelo plano.
Ou seja, se você tem prescrição médica do Tremfya e o plano negou, as chances de sucesso na Justiça são altas. Isso não significa vitória automática, mas o cenário jurídico atual pende fortemente a favor do paciente.
O que mudou em 2026 na cobertura de medicamentos pelo plano?
Em 2026, seguem valendo os entendimentos do STF (ADI 7.265) e do STJ (Tema 990) que garantem cobertura de remédios fora do rol em casos específicos. A ANS continua atualizando periodicamente o Rol de Procedimentos, e o prazo máximo para autorização de procedimentos de alta complexidade permanece em 21 dias úteis (RN 566/2022).
O que se consolidou nos últimos anos é a proteção ao paciente. Antes, alguns planos venciam processos alegando que o rol era uma lista fechada. Hoje, com as exceções fixadas pelos tribunais superiores, ficou muito mais difícil para a operadora negar de forma legítima.
Também houve avanço na fiscalização. A ANS aplica multas às operadoras que negam cobertura de forma indevida, o que pressiona os planos a autorizarem tratamentos com registro na Anvisa e prescrição médica.
Fique atento: mesmo com esse cenário favorável, alguns planos continuam negando na esperança de que o paciente desista. Não desista. A lei e a jurisprudência estão do seu lado.
Perguntas frequentes sobre Tremfya negado pelo plano de saúde
Reunimos abaixo as dúvidas mais comuns de pacientes e familiares que tiveram o guselcumabe negado. As respostas são diretas e baseadas na legislação e na jurisprudência atual.
O plano pode negar o Tremfya por ser caro?
Não. O custo do medicamento não é motivo legal para a negativa. Um frasco de Tremfya pode custar de R$ 8.000 a R$ 15.000, mas a Justiça entende que o preço elevado é justamente o motivo pelo qual você contratou o plano. Se a doença é coberta e há prescrição médica com registro na Anvisa, a operadora tem obrigação de fornecer, conforme a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.
Quanto tempo demora para conseguir o Tremfya na Justiça?
Com pedido de liminar, o juiz pode decidir em 24 a 72 horas, principalmente em casos urgentes como tratamento oncológico. A liminar é uma decisão provisória que obriga o plano a entregar o remédio imediatamente, antes do fim do processo. Depois, a ação continua até a sentença final, mas você já garante o tratamento. Por isso a documentação médica completa é tão importante, pois é ela que convence o juiz da urgência.
O que fazer se o plano negar por escrito alegando “fora do rol”?
Guarde essa negativa, ela é uma prova a seu favor. O argumento “fora do rol” perdeu força com o Tema 990 do STJ e a ADI 7.265 do STF, que permitem cobertura em situações específicas. Além disso, o guselcumabe, por ser injetável subcutâneo, já tem previsão no Rol da ANS. Procure um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a entrada com ação judicial com pedido de liminar.
Preciso pagar advogado para entrar com a ação?
Você precisa de um advogado para entrar com a ação, mas se não tiver condições de arcar com as custas do processo, pode pedir a gratuidade de justiça, prevista no Código de Processo Civil. Muitos escritórios especializados em direito à saúde também trabalham com formas de honorários flexíveis. O importante é não deixar de buscar o tratamento por medo dos custos, porque existem caminhos para viabilizar a ação.
O plano pode negar Tremfya em uso off label?
Não automaticamente. O uso off label (fora da indicação da bula) é motivo comum de negativa, mas a Justiça analisa o caso clínico concreto e a prescrição do médico, não apenas a bula. Se o seu médico justificou por que o guselcumabe é o tratamento adequado ao seu caso, a negativa pode ser considerada abusiva. O que importa é a fundamentação médica, não a limitação imposta pela operadora.
Quanto tempo o plano tem para responder ao meu pedido?
Segundo as normas da ANS, a operadora deve responder pedidos de autorização em até 5 dias úteis, ou 10 dias úteis para procedimentos de alta complexidade. Para cirurgias e procedimentos que dependem de agenda, o prazo máximo é de 21 dias úteis (RN 566/2022). Se o plano não responder ou negar dentro desses prazos, você já tem elemento para reclamar na ANS e para embasar uma ação judicial.
Vale a pena reclamar na ANS antes de ir à Justiça?
Depende da urgência. Reclamar na ANS pelo Disque 0800 701 9656 é útil e às vezes resolve, pois a agência pode multar o plano. Mas em casos urgentes, como tratamento oncológico, esperar a resposta administrativa pode ser arriscado. Nessas situações, a ação judicial com liminar costuma ser mais rápida e segura. O ideal é avaliar cada caso com um especialista antes de decidir o melhor caminho.
Tremfya negado? Não espere para buscar seus direitos
Receber a notícia de que o plano negou o Tremfya, em meio a um tratamento sério, é assustador e frustrante. Mas você não está sozinho e não precisa aceitar essa recusa em silêncio. A lei, a ANS e os tribunais superiores estão do lado do paciente.
Com a documentação certa e orientação jurídica adequada, é possível conseguir o medicamento, muitas vezes por liminar em poucos dias. O tempo, nesses casos, faz toda a diferença para a sua saúde. Se você teve o guselcumabe negado, fale com nossa equipe. Podemos analisar seu caso e explicar o melhor caminho para garantir o seu tratamento.
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