Plano de Saúde Negou Truxima? Como Garantir a Cobertura

Por que o plano de saúde negou o Truxima? Entenda os motivos mais comuns

A negativa quase sempre vem acompanhada de justificativas como “fora do rol da ANS”, “medicamento de alto custo” ou “sem previsão contratual”. Esses argumentos, porém, muitas vezes não se sustentam quando analisados à luz da lei e da jurisprudência. O plano de saúde tenta se apoiar em uma interpretação restritiva para evitar o custo do tratamento, mas a legislação brasileira e as decisões dos tribunais protegem o paciente que precisa de um medicamento prescrito para doença grave.

O primeiro motivo alegado é que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. O rol é uma lista de coberturas mínimas que todos os planos devem oferecer. Contudo, o Truxima, sendo um anticorpo monoclonal biossimilar (rituximabe) usado em oncologia, é um medicamento injetável. Segundo a própria ANS, medicamentos oncológicos injetáveis registrados na Anvisa têm cobertura obrigatória automática, independentemente de constarem nominalmente no rol. Portanto, se foi registrado e aprovado pela Anvisa, a negativa com base no rol é abusiva.

Outro argumento frequente é o alto custo do tratamento. O plano não pode escolher cobrir apenas o que é barato. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que a cobertura deve abranger todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), e o câncer está entre elas. Além disso, o contrato não pode excluir a cobertura da doença que você já tem, ainda que a descoberta tenha sido posterior à contratação, desde que não tenha havido má-fé.

Por fim, a alegação de “sem previsão contratual” também não é válida. As cláusulas contratuais que limitam tratamentos prescritos pelo médico são consideradas abusivas pelo Código de Defesa do Consumidor. O vínculo entre você e o plano de saúde é uma relação de consumo, e o juiz pode anular qualquer cláusula que coloque em risco a sua saúde e a efetividade do tratamento oncológico.

O Truxima tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde?

Sim. O Truxima (rituximabe biossimilar) é um medicamento injetável para tratamento oncológico registrado na Anvisa e, por isso, possui cobertura obrigatória automática, conforme as diretrizes da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde cubram todas as doenças da CID, e o câncer está incluído. A negativa, portanto, contraria a legislação e o entendimento consolidado da Justiça.

Para entender melhor, é preciso separar dois cenários: os medicamentos orais e os injetáveis. A ANS publica periodicamente o Rol de Procedimentos, que lista os medicamentos orais que devem ser cobertos. Já os medicamentos oncológicos injetáveis, como o Truxima, ao serem registrados na Anvisa para uso em câncer, recebem cobertura automática. Isso significa que, se o seu médico prescreveu o Truxima, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento, independentemente de ele aparecer no rol.

Além disso, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) é clara: “Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS.” Essa súmula reflete o entendimento adotado por tribunais de todo o país, inclusive o Superior Tribunal de Justiça (STJ). A justificativa de que o Truxima seria “experimental” ou “não padronizado” não se sustenta, pois o medicamento já tem registro sanitário e é amplamente utilizado na prática clínica oncológica.

Outro ponto relevante é que a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC) avalia a incorporação de medicamentos no sistema público, mas a decisão do SUS não vincula os planos de saúde. O fato de o Truxima não estar disponível no SUS, por exemplo, não autoriza a operadora a negar a cobertura. A lei impõe que o plano cubra o tratamento prescrito, e a única exigência técnica é o registro na Anvisa.

Carências e doenças preexistentes geram muita negativa indevida. Nem toda recusa baseada nesses argumentos se sustenta, e vale conferir o que o contrato e a lei realmente permitem.

— Lucas Ribeiro Cavalcante, advogado (OAB/CE 44.673)

Passo a passo: como recorrer da negativa do Truxima pelo plano de saúde

Você pode e deve recorrer da negativa em até 15 dias úteis, utilizando os canais internos da operadora e, depois, os órgãos de defesa do consumidor. O primeiro passo é abrir uma reclamação formal na ouvidoria do plano de saúde, anexando o laudo médico e a receita. Se não houver resposta satisfatória, acione a ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pela plataforma consumidor.gov.br. O prazo máximo para a operadora se manifestar é de 10 dias úteis a partir da reclamação na ANS.

Veja um roteiro prático para recorrer:

• Reúna os documentos: receita médica com o nome do medicamento (Truxima), laudo detalhado explicando a necessidade do tratamento, relatório do oncologista, exames que comprovem o diagnóstico e a carta de negativa por escrito do plano de saúde.
• Abra uma reclamação na ouvidoria do plano: toda operadora de saúde é obrigada a ter uma ouvidoria. Registre sua reclamação por telefone, e-mail ou site, guardando o número de protocolo. A resposta deve vir em até 7 dias úteis conforme a RN 323/2019 da ANS.
• Se a negativa persistir, vá à ANS: no site da ANS ou pelo telefone 0800 701 9656, formalize uma reclamação. A ANS notificará a operadora, que tem 10 dias úteis para resolver o problema. Esse prazo pode ser reduzido em casos de urgência.
• Registre queixa no Procon: o Procon do seu estado também pode intermediar o conflito. A notificação consumerista costuma agilizar a resposta, pois o Procon pode aplicar multa.
• Consulte um advogado especializado: se nenhuma dessas vias resolver, é hora de buscar a Justiça. Um advogado de direito à saúde poderá pedir uma liminar para garantir o medicamento rapidamente.

Lembre-se de que, durante todo o processo, você não pode interromper o tratamento. Se a demora colocar sua saúde em risco, a via judicial é a mais rápida. A tutela de urgência (liminar) é um mecanismo que obriga o plano a fornecer o medicamento em poucos dias, até que o processo seja julgado definitivamente.

Ação judicial para garantir o Truxima: como funciona e quais documentos levar

A ação judicial é a ferramenta mais eficaz quando o plano de saúde se recusa a cobrir o Truxima. Na Justiça, você pode obter uma liminar em até 48 horas, com base no laudo médico e na urgência do tratamento oncológico. O processo é gratuito para quem não tem condições de pagar (justiça gratuita), e os documentos essenciais são: prescrição médica, laudo oncológico, negativa por escrito, comprovante de renda e RG/CPF. O prazo médio para a decisão final é de 6 a 12 meses, mas o medicamento é liberado logo no início.

O primeiro passo é procurar um advogado especializado em direito à saúde. Ele analisará seu caso e, se houver fundamento, preparará uma petição inicial com pedido de tutela de urgência. A tutela de urgência é um pedido ao juiz para que o plano seja obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, pois o câncer não pode esperar meses por uma decisão. O juiz, ao receber o processo, costuma decidir em 48 horas se concede ou não a liminar.

Documentos indispensáveis para a ação judicial:

Documento	Por que é importante?
Receita médica e laudo oncológico	Comprovam a indicação do medicamento e a gravidade da doença. O laudo deve explicar por que o Truxima é essencial e o risco de não usá-lo.
Carta de negativa do plano de saúde	Prova que a operadora se recusou a cobrir o tratamento, o que configura a ilegalidade.
Comprovante de renda e declaração de hipossuficiência	Para pedir justiça gratuita, se você não puder pagar as custas do processo sem prejuízo do sustento. O salário mínimo de 2026 é R$ 1.621,00, e a maioria dos pacientes oncológicos se enquadra nesse benefício.
Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência)	Identificação e competência do juízo.
Contrato do plano de saúde	Mostra que a cobertura contratada não exclui tratamento oncológico.

Após a concessão da liminar, o plano de saúde é obrigado a fornecer o Truxima em até 5 dias úteis, sob pena de multa diária. O processo continua tramitando para uma sentença definitiva. Na maioria dos casos, a decisão de primeira instância é favorável ao paciente, e o plano pode recorrer, mas o medicamento já está sendo usado durante o tratamento.

O que a Justiça brasileira tem decidido sobre a negativa de medicamentos oncológicos?

Os tribunais brasileiros, em especial o STJ e o TJSP, têm decidido de forma unânime que a negativa de cobertura de medicamento oncológico prescrito pelo médico assistente é abusiva, mesmo que o fármaco não conste no rol da ANS. A Súmula 102 do TJSP, publicada em 2013, afirma que “havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob a alegação de sua natureza experimental ou de não estar previsto no rol da ANS”. Essa orientação é seguida em todo o país.

Em 2022, o STJ julgou o Tema 990 e fixou a tese de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas pode ser flexibilizado em situações excepcionais. Para o câncer, a jurisprudência continua forte: se o medicamento tem registro na Anvisa, a cobertura é obrigatória. O Truxima, por ser um biossimilar do rituximabe, já é amplamente reconhecido pela comunidade médica e judicial como tratamento padrão para diversos tipos de câncer, como linfomas e leucemias.

Decisões recentes do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) e do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) confirmam essa tendência. Em um julgado de 2025, o TJSP condenou um plano de saúde a fornecer o Truxima a um paciente com linfoma não Hodgkin, sob o argumento de que a recusa violava o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, garantidos pela Constituição Federal. O tribunal entendeu que a operadora não pode substituir o médico na escolha do tratamento, especialmente em casos de câncer, onde a janela de oportunidade é curta.

Além disso, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento de que a cobertura de medicamentos oncológicos injetáveis é obrigatória quando há registro na Anvisa, pois a segurança e a eficácia já foram atestadas pela agência reguladora. Isso significa que a chance de ganhar uma ação judicial é muito alta, especialmente se você contar com um advogado especializado que saiba reunir as provas certas e argumentar com base na jurisprudência atual.

Perguntas frequentes sobre a negativa do Truxima

O plano de saúde pode alegar que o Truxima é experimental?

Não. O Truxima é um medicamento biossimilar aprovado pela Anvisa, com eficácia e segurança comprovadas para o tratamento de câncer. A alegação de “experimental” é frequentemente usada de forma genérica para negar cobertura, mas a Súmula 102 do TJSP proíbe essa prática quando há indicação médica. Se o plano usar essa justificativa, você pode contestar com o registro na Anvisa e o laudo do seu oncologista.

Quanto tempo leva para conseguir o medicamento pela via judicial?

Com o pedido de tutela de urgência (liminar), o juiz costuma decidir em 48 horas e, se conceder, o plano deve entregar o Truxima em até 5 dias úteis. Esse prazo pode variar de acordo com a comarca, mas a Justiça prioriza casos de saúde com risco de morte. O processo completo até a sentença final dura entre 6 e 12 meses, mas você já inicia o tratamento logo no começo da ação.

Preciso pagar o advogado para entrar com a ação?

Não necessariamente. Você pode pedir justiça gratuita se a sua renda mensal for de até 3 salários mínimos (R$ 4.863,00 em 2026) ou se comprovar que não pode pagar as custas sem comprometer o sustento. Além disso, muitos advogados especializados em direito à saúde trabalham com honorários de sucumbência, ou seja, você só paga se ganhar e o plano de saúde é condenado a pagar os honorários. Consulte um profissional para avaliar seu caso.

O que fazer se a ANS não resolver a reclamação?

A ANS é um órgão regulador, mas não tem poder de forçar o plano a fornecer o medicamento imediatamente. Se a reclamação administrativa não der resultado em até 15 dias, a melhor alternativa é ingressar com a ação judicial. A ANS serve como uma etapa de documentação e pressão, mas a decisão final que obriga o plano é a do juiz.

Posso processar o plano de saúde por danos morais?

Sim. A negativa indevida de cobertura de um medicamento essencial para tratamento de câncer gera angústia, sofrimento e risco à vida, o que configura dano moral. A jurisprudência brasileira costuma conceder indenizações que variam de R$ 5.000 a R$ 30.000, dependendo da gravidade do caso e do tempo de espera. O valor é fixado pelo juiz e serve como compensação pelo abalo psicológico causado.

O plano de saúde pode cancelar o contrato depois que eu entrar com a ação?

Não. O cancelamento do contrato durante um tratamento oncológico em curso é proibido pela Lei dos Planos de Saúde. A operadora que fizer isso comete ato ilícito e pode ser condenada a pagar indenização ainda maior. Além disso, a Justiça pode determinar a manutenção do plano até o fim do tratamento. Se você perceber qualquer ameaça de cancelamento, comunique imediatamente ao seu advogado.

Garanta o seu direito ao tratamento com Truxima: fale com um especialista

Receber a notícia de que o plano de saúde negou o Truxima é um golpe duro, mas você não precisa passar por isso sozinho. A legislação brasileira e a Justiça estão do seu lado, e a experiência mostra que a maioria dos casos é revertida quando o paciente age rápido e com a orientação correta. O tempo é um fator crítico no tratamento do câncer, e cada dia de espera pode fazer diferença no resultado final.

Se você está com o medicamento negado, não espere. Reúna seus documentos, registre as reclamações administrativas e, se necessário, busque a via judicial. Um advogado especializado em direito à saúde pode analisar o seu caso sem compromisso, verificar se a negativa é realmente abusiva e entrar com a ação para garantir o Truxima de forma rápida e segura. Lembre-se: a sua saúde e a sua vida são prioridades, e a lei existe para protegê-lo.