Stelara Negado pelo Plano: Como Conseguir na Justiça

Você recebeu a receita do Stelara (ustequinumabe) nas mãos, entregou o pedido ao plano de saúde e a resposta veio em uma frase seca: negado. Talvez tenha vindo por e-mail, talvez por telefone, talvez naquele documento com letra pequena que diz “medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS para a indicação solicitada”. E agora você está aqui, no meio de um tratamento oncológico ou de uma doença grave, tentando entender se isso é legal.

A resposta curta: na maioria dos casos, não é.

O Superior Tribunal de Justiça já firmou em 2022 que é abusiva a negativa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico que acompanha o paciente, mesmo em uso off-label (fora da bula), quando o remédio é indispensável para preservar a vida e a saúde. Isso vale especialmente em tratamento oncológico e doenças graves. O plano não pode simplesmente apontar para o rol da ANS e lavar as mãos.

O problema é que a operadora sabe disso. E aposta que você não sabe. Aposta que você vai ligar duas vezes, ouvir “o sistema não permite”, desanimar e pagar do próprio bolso ou desistir do tratamento. O Stelara custa milhares de reais por aplicação, e é justamente esse custo que motiva a recusa, ainda que ela venha embrulhada em linguagem técnica.

Neste texto você vai entender o que a operadora realmente está alegando, o que fazer nas próximas 48 horas, quais documentos precisa juntar antes de qualquer coisa e como funciona o pedido de liminar que pode liberar o medicamento em poucos dias. Sem juridiquês.

O que a operadora está realmente dizendo quando nega o Stelara

Existem basicamente quatro argumentos usados pelas operadoras para recusar o ustequinumabe, e todos giram em torno do mesmo ponto: custo. A Lei 9.656/98, a Lei dos Planos de Saúde, obriga a cobertura de tratamento de câncer, e o rol da ANS é considerado pelo STJ uma lista de cobertura mínima, não um limite máximo intransponível.

Vamos destrinchar cada alegação, porque saber qual delas foi usada muda o caminho da sua defesa.

“O medicamento não está no rol da ANS”

É o argumento campeão. E é parcialmente verdadeiro: o Stelara consta no rol da ANS apenas para algumas indicações específicas, com diretrizes de utilização definidas. Se o seu médico prescreveu para uma situação que não está exatamente descrita ali, o sistema da operadora barra automaticamente.

Só que o rol é piso, não teto. Quando existe prescrição fundamentada, registro do remédio na Anvisa e ausência de alternativa eficaz dentro do rol, a recusa vira abusiva. O TJSP tem reconhecido exatamente isso em ações sobre ustequinumabe.

“É medicamento de uso domiciliar, não cobrimos”

Esse é o segundo mais comum. A operadora diz que, como a aplicação é subcutânea e pode ser feita fora do hospital, o remédio entra na categoria de medicação domiciliar, historicamente excluída dos contratos.

O TJSP já respondeu a isso em decisões de 2023 envolvendo o próprio Stelara: um fármaco injetável de alto custo, ligado ao tratamento de doença grave, não pode ser tratado como um simples comprimido de farmácia. A exclusão de uso domiciliar não se estende a esse tipo de terapia.

“Não há previsão contratual” e “existe alternativa mais barata”

A terceira alegação é a cláusula genérica de exclusão. A quarta é a mais perigosa: a operadora sugere trocar o Stelara por outro medicamento do rol, mais barato.

Aqui vale uma regra que os tribunais repetem: o plano escolhe se cobre a doença, o médico escolhe como trata. Cabe ao profissional que acompanha o paciente definir a terapia, não ao auditor da operadora que nunca examinou você.

O Stelara tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde?

Sim, na maior parte dos casos concretos. A Lei 9.656/98 impõe às operadoras a cobertura de tratamento antineoplásico e de doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças. Quando o Stelara tem registro na Anvisa e prescrição médica fundamentada, a jurisprudência do STJ desde 2022 considera abusiva a recusa, ainda que a indicação esteja fora do rol da ANS.

Entenda a lógica em três degraus.

Primeiro degrau: o contrato cobre a doença? Se o seu plano cobre oncologia (e praticamente todos cobrem, porque é cobertura mínima legal), a discussão sobre “qual remédio” já nasce enfraquecida para a operadora. O plano não pode aceitar tratar o câncer e recusar a arma que o oncologista escolheu.

Segundo degrau: o remédio tem registro na Anvisa? O ustequinumabe tem. Esse é um ponto decisivo, porque o STJ diferencia medicamento experimental (sem registro) de medicamento registrado usado fora da bula. O primeiro pode ser recusado. O segundo, quando prescrito e indispensável, não.

Terceiro degrau: existe alternativa no rol que resolva o seu caso? Se o médico registra por escrito que as opções disponíveis já falharam ou são inadequadas para o seu quadro, a operadora perde o último argumento que tinha.

Vale registrar a versão forte do lado de lá, porque ela existe. A operadora argumenta que o rol da ANS passa por análise técnica de eficácia e custo-efetividade, e que autorizar tudo o que o médico prescreve desequilibra a mutualidade do plano, encarecendo a mensalidade de todos os beneficiários. É um argumento legítimo em abstrato. Ele só não prevalece quando, no caso concreto, o paciente tem doença grave, prescrição fundamentada e nenhuma alternativa terapêutica eficaz. E é exatamente nesse cenário que a maioria dos pedidos de Stelara se encaixa.

Você pode consultar o texto integral da lei no portal oficial: Lei 9.656/98 no site do Planalto.

Em urgência médica, a Justiça costuma analisar pedidos liminares com rapidez. Ter em mãos o relatório do médico e a negativa por escrito do plano acelera muito a decisão.

Lucas Ribeiro Cavalcante, advogado (OAB/CE 44.673)

O erro que mais derruba pedidos de Stelara antes mesmo da Justiça

O erro número um é o relatório médico genérico. Um laudo de três linhas dizendo “solicito Stelara” não sustenta uma liminar. O documento precisa trazer diagnóstico com o código CID, histórico dos tratamentos já tentados, a razão da escolha do ustequinumabe e o risco concreto de esperar. Esse detalhe muda o resultado mais do que qualquer tese jurídica.

Pela experiência de quem lida com esses processos, o gargalo raramente é a lei. É a documentação. Chegam pedidos com receita perfeita e relatório vago, ou com relatório excelente e nenhuma prova de que o plano negou. O juiz precisa dos dois lados: a urgência médica e a recusa da operadora.

O que um bom relatório médico precisa conter:

• Diagnóstico completo com o código CID
• Estágio da doença e exames que comprovam
• Lista dos tratamentos anteriores e por que falharam ou não são adequados
• Justificativa expressa da escolha do Stelara (ustequinumabe)
• Dose, frequência e duração prevista
• Frase clara sobre o risco de agravamento se houver demora
• Menção à inexistência de alternativa terapêutica eficaz disponível
• Carimbo, CRM e assinatura

O segundo erro é aceitar a substituição sugerida pela operadora sem discutir com o médico. Você recebe uma ligação amigável oferecendo “uma medicação equivalente já autorizada”. Se você aceita, cria uma prova de que a alternativa era aceitável. Nunca decida isso no telefone.

O que fazer antes de acionar a Justiça: o caminho administrativo

Antes do processo, existem quatro canais que podem resolver em dias e custam zero. A ANS determina que a operadora responda à reclamação em prazo definido em sua regulamentação, e a plataforma federal Consumidor.gov.br trabalha com prazo de resposta de até 10 dias. Em casos de urgência oncológica, os canais funcionam em paralelo, não em fila.

Passo a passo prático, na ordem que faz sentido:

1. Solicite a negativa por escrito. Ligue ao SAC, registre o protocolo, peça a recusa formal com a justificativa e a cláusula contratual. Anote data e hora.
2. Abra reclamação na ouvidoria da operadora. É interno, mas gera número de protocolo e prova que você tentou resolver.
3. Registre na ANS. Pelo Disque ANS 0800 701 9656 ou pelo canal de reclamação do portal oficial da ANS. A operadora é notificada e precisa responder.
4. Abra no Consumidor.gov.br. A plataforma do Governo Federal (consumidor.gov.br) é monitorada pelos Procons e por órgãos federais.
5. Procon. Presencial ou online, gera notificação formal com prazo de resposta.

Caminho	Prazo típico de resposta	Custo	O que exige de você
Ouvidoria da operadora	Cerca de 7 dias úteis	Zero	Protocolo e paciência
ANS (0800 ou site)	Definido na regulamentação da ANS, em regra até 10 dias úteis	Zero	Dados do plano e cópia da negativa
Consumidor.gov.br	Até 10 dias	Zero	Cadastro gov.br e relato escrito
Ação judicial com liminar	Decisão da liminar em geral entre 24 horas e 15 dias	Honorários e custas (com pedido de gratuidade quando cabível)	Documentação médica completa

Três documentos decidem o seu caso: a negativa por escrito da operadora, o relatório médico detalhado e a receita com o nome do princípio ativo (ustequinumabe). O erro que mais derruba pedidos é justamente o relatório sem CID e sem menção ao fracasso das alternativas. Se você quiser que a gente leia esses papéis antes de você dar qualquer passo, é só enviar.

Como a liminar libera o Stelara em poucos dias

A ação judicial de saúde suplementar começa com um pedido de tutela de urgência, popularmente chamada de liminar. É uma decisão provisória que o juiz pode dar antes de ouvir a operadora. Em casos oncológicos bem instruídos, essa decisão costuma sair entre 24 horas e 15 dias, e a operadora recebe ordem de fornecer o medicamento sob pena de multa diária.

Para o juiz conceder a liminar, ele avalia dois pontos: se o seu direito parece provável (por isso o relatório médico é tão importante) e se esperar o fim do processo causaria dano grave. No câncer, o segundo ponto é quase evidente. O primeiro depende do que você juntou.

Documentos que você precisa separar

• RG, CPF e comprovante de residência
• Carteirinha do plano e cópia do contrato, se tiver
• Últimos 3 comprovantes de pagamento da mensalidade
• Negativa por escrito da operadora (ou o número do protocolo da recusa)
• Relatório médico detalhado, recente, com CID e justificativa
• Receita médica com o nome ustequinumabe
• Exames que comprovam o diagnóstico e o estágio
• Orçamentos do medicamento, se já cotou em farmácia
• Comprovante de renda, se for pedir gratuidade de justiça

Sobre a gratuidade de justiça: o Código de Processo Civil permite que quem não tem condições de arcar com custas processuais sem prejuízo do próprio sustento peça a isenção. Não existe um valor de renda automático. O juiz analisa a situação concreta, e a despesa mensal com um medicamento de alto custo pesa a favor do pedido.

Se você já comprou o medicamento do próprio bolso durante a negativa, guarde todas as notas fiscais. É possível pedir o reembolso desses valores no mesmo processo, com correção monetária e juros de mora, que no Código de Defesa do Consumidor seguem o padrão de 1% ao mês mais correção.

Há também a possibilidade de pedir indenização por danos morais. Não é automática: o STJ e os tribunais estaduais tendem a reconhecê-la quando a recusa agrava o sofrimento do paciente em momento de fragilidade, o que é frequente em tratamento oncológico. O TJSP fixou danos morais em caso de negativa de medicamento oncológico em decisão de 2024.

O que os tribunais já decidiram sobre negativa de ustequinumabe

A jurisprudência é consistente e favorável ao paciente. Desde 2022, o STJ consolidou que a operadora não pode se limitar ao rol da ANS quando se trata de medicamento registrado na Anvisa, prescrito pelo médico assistente e indispensável à vida, especialmente em oncologia. O TJSP aplica esse entendimento em ações específicas sobre Stelara.

Veja o que cada decisão trouxe, em linguagem simples:

• STJ, 2022: é abusiva a negativa de medicamento com registro na Anvisa prescrito pelo médico assistente, inclusive em uso off-label, quando indispensável à preservação da vida. O plano não pode se limitar ao rol em tratamento oncológico e doenças graves.
• TJSP, 2023: em ações sobre Stelara (ustequinumabe), o tribunal determinou a cobertura afirmando que fármaco injetável de alto custo não pode ser tratado como simples uso domiciliar, e que a recusa é abusiva quando há prescrição e registro na Anvisa, mesmo fora do rol.
• TJSP, 2022: reconheceu o dever de fornecer o ustequinumabe sempre que houver indicação médica fundamentada, registro na Anvisa e inexistência de alternativa eficaz no rol, afastando cláusulas contratuais restritivas.
• TJSP, 2024: determinou que o plano custeasse medicamento oncológico prescrito para câncer de pâncreas, mesmo em uso off-label, e ainda fixou indenização por danos morais ao paciente.

Repare no padrão que se repete nas quatro decisões: registro na Anvisa, prescrição médica fundamentada e ausência de alternativa. Esse é o tripé. Se o seu caso tem os três elementos documentados, você está na mesma situação fática dos processos que venceram.

Você pode acompanhar a jurisprudência atualizada no site oficial do Superior Tribunal de Justiça.

Perguntas que aparecem depois que a negativa chega

Tenho carência a cumprir. Isso derruba meu direito ao Stelara?

Depende do tipo de atendimento. A Lei dos Planos de Saúde estabelece carências máximas de 180 dias para casos gerais, 300 dias para parto e 24 meses para doenças e lesões preexistentes declaradas. Porém, para urgência e emergência, o prazo máximo é de 24 horas. Em tratamento oncológico com risco imediato, esse ponto costuma ser discutido judicialmente, e a operadora precisa provar que a doença já existia e foi omitida na contratação. Nunca assuma que a carência encerra a discussão sem antes conferir a data do diagnóstico e o que foi declarado na adesão.

Se eu ganhar a liminar, o plano pode cancelar meu contrato depois?

Não de forma retaliatória. Em planos individuais e familiares, a Lei dos Planos de Saúde só permite rescisão unilateral por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias, não consecutivos, nos últimos 12 meses, e ainda assim com notificação prévia ao beneficiário até o quinquagésimo dia. Cancelar contrato porque o cliente processou a operadora é conduta abusiva e pode gerar novo pedido judicial, inclusive com indenização. Se você receber qualquer aviso de rescisão após entrar com a ação, guarde a comunicação e avise imediatamente o advogado que cuida do processo.

Meu plano é empresarial. Muda alguma coisa?

A obrigação de cobrir o tratamento é a mesma, porque a cobertura mínima da Lei 9.656/98 vale para todos os tipos de contrato. O que muda são detalhes práticos: em plano coletivo empresarial, o contratante é a empresa, e às vezes a negativa vem por meio do RH, o que atrasa a obtenção do documento formal. Peça a recusa diretamente à operadora, com protocolo próprio. Outra diferença está nas regras de reajuste e rescisão coletiva, que são mais flexíveis, mas isso não autoriza recusar medicamento prescrito.

Posso conseguir o Stelara pelo SUS em vez de brigar com o plano?

É um caminho paralelo possível. O SUS fornece medicamentos incorporados após análise da Conitec, a comissão que avalia novas tecnologias no sistema público. Se a sua indicação não estiver incorporada, também existe a via judicial contra o poder público, com requisitos próprios definidos pelos tribunais superiores. Mas atenção: ter plano de saúde não impede o uso do SUS, e nem o SUS serve de desculpa para a operadora se eximir. Se você paga um plano que cobre oncologia, a obrigação contratual dele continua existindo.

A liminar vale para todo o tratamento ou só para uma aplicação?

Depende de como o pedido foi redigido. Um erro que aparece com frequência é pedir apenas a dose imediata, e três meses depois o paciente descobre que precisa voltar ao juiz. O correto é requerer a cobertura de todo o ciclo prescrito, pelo tempo que o médico indicar, com previsão de continuidade enquanto houver indicação clínica. Guarde as renovações de receita: elas comprovam que o tratamento segue necessário e evitam que a operadora argumente que a ordem judicial se esgotou.

Quanto tempo dura o processo inteiro, além da liminar?

A liminar é a parte rápida. O processo completo, até a sentença de primeiro grau, costuma levar de alguns meses a mais de um ano, variando conforme a comarca e o volume da vara. A boa notícia é que, com a liminar concedida, você recebe o medicamento durante todo esse tempo. A discussão que continua é sobre a confirmação definitiva da ordem, o reembolso de valores já gastos e eventual indenização. Você não fica sem tratamento esperando o fim do processo.

E se o médico que prescreveu não for credenciado ao plano?

A prescrição continua válida. A escolha do profissional é do paciente, e os tribunais reconhecem que o médico assistente, credenciado ou não, é quem tem competência para definir a terapia. O que a operadora pode discutir é o reembolso da consulta particular, que segue as regras do contrato. Mas ela não pode recusar o medicamento alegando que o prescritor é externo. Se essa for a justificativa da negativa, anote: é um argumento frágil e ajuda a demonstrar a abusividade da recusa.

Stelara negado pelo plano: o que fazer ainda hoje

Comece pelo que está fisicamente ao seu alcance agora. Separe três coisas em uma pasta: a negativa da operadora por escrito, o relatório médico mais recente e a receita do ustequinumabe. Se a recusa veio só por telefone, ligue hoje, peça o protocolo e exija a resposta formal, é o documento mais importante que você pode ter.

Depois, volte ao seu médico e peça que o relatório seja detalhado: CID, tratamentos já tentados, motivo da escolha do Stelara e o risco de aguardar. Um parágrafo a mais nesse papel muda o peso do seu pedido.

Se quiser, mande esses documentos para a nossa equipe. A gente lê, diz se o caso tem base legal, aponta o que está faltando na documentação e explica qual caminho faz mais sentido no seu cenário, tudo isso antes de qualquer contratação. Sem compromisso e sem promessa de resultado, porque isso ninguém honesto pode garantir.