Se essa é a sua situação, saiba que você não está sozinho. Milhares de brasileiros enfrentam negativas semelhantes todos os dias. E a boa notícia é que, em 2026, a lei e os tribunais estão cada vez mais do lado do paciente. A negativa do plano de saúde não é a palavra final. Você tem direitos, e este artigo vai te mostrar, passo a passo, como fazer valer cada um deles.
O Kanuma é um medicamento biológico de última geração, indicado para o tratamento de doenças autoimunes e inflamatórias crônicas graves. Ele age diretamente na causa da doença, controlando a inflamação e prevenindo danos irreversíveis aos órgãos. Quando um médico prescreve o Kanuma, é porque outras opções terapêuticas já se mostraram insuficientes ou inadequadas. Negar esse medicamento não é apenas uma questão contratual — é colocar a sua saúde e a sua qualidade de vida em risco.
Por que o Plano de Saúde Negou o Kanuma?
As operadoras de saúde costumam usar uma série de argumentos padronizados para recusar a cobertura do Kanuma. Entender esses motivos é o primeiro passo para derrubá-los.
“O medicamento não está no Rol da ANS”
Essa é a justificativa mais comum. O Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de coberturas mínimas obrigatórias para todos os planos de saúde. Muitos medicamentos de alto custo, especialmente os biológicos como o Kanuma, ainda não constam nessa lista. O plano alega que, por não estar no Rol, não tem obrigação de pagar.
“Medicamento de alto custo e sem previsão contratual”
Outra desculpa frequente é o valor do tratamento. O Kanuma pode custar dezenas de milhares de reais por mês. A operadora tenta se escorar no contrato, dizendo que não há cláusula que obrigue a cobertura desse tipo de terapia. Mas o contrato não está acima da lei, e a lei protege a sua saúde.
“Tratamento experimental ou sem comprovação científica”
Algumas negativas tentam desqualificar a prescrição médica, sugerindo que o Kanuma é experimental. Isso é falso. O Kanuma possui registro na Anvisa e é amplamente reconhecido pela comunidade médica internacional. Seu médico não está fazendo um teste — ele está indicando o que há de melhor para o seu caso.
Importante: Nenhum desses argumentos é absoluto. A Justiça brasileira tem derrubado repetidamente essas negativas, entendendo que a saúde do paciente prevalece sobre questões burocráticas ou financeiras do plano.
O Kanuma é de Cobertura Obrigatória pelo Plano de Saúde?
A resposta curta é: depende, mas na maioria dos casos, sim. A cobertura do Kanuma não é automática como uma simples consulta, mas a legislação e a jurisprudência criam uma forte obrigação para o plano quando o medicamento é imprescindível.
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), mas não especifica cada medicamento. O Rol da ANS funciona como uma referência mínima, não como um limite máximo. Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que o Rol é, em regra, taxativo. No entanto, o próprio tribunal abriu exceções claras: quando não há substituto terapêutico no Rol, ou quando o medicamento é recomendado por órgãos técnicos como a CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS), a cobertura pode ser exigida.
Em 2026, essa interpretação está ainda mais consolidada. O STJ tem reiterado que a negativa de um medicamento prescrito pelo médico assistente, quando essencial e sem alternativa no Rol, é abusiva. Além disso, a ANS continua atualizando o Rol periodicamente — por exemplo, recentemente incluiu o rituximabe para tratamento de doença autoimune. Isso mostra que a agência reconhece a necessidade de ampliar o acesso a terapias biológicas. Se o Kanuma ainda não está na lista, é uma questão de tempo e de pressão judicial.
Outro ponto fundamental: o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica à relação entre você e o plano de saúde. O artigo 51 do CDC considera nulas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé. Negar um medicamento vital com base em uma lista limitada é, sim, uma desvantagem exagerada.
Dica de ouro: Se o seu médico justificar que o Kanuma é a única alternativa eficaz para o seu quadro, e que os medicamentos disponíveis no Rol da ANS já foram tentados sem sucesso, a chance de obter a cobertura — judicial ou extrajudicialmente — é altíssima.
Como Recorrer da Negativa do Plano de Saúde
Você não precisa aceitar a recusa passivamente. Existe um caminho extrajudicial que pode resolver o problema rapidamente, sem gastos com advogado. Siga este passo a passo:
1. Exija a negativa por escrito
O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com o motivo detalhado, em até 48 horas após a solicitação. Essa carta é a sua principal prova. Guarde-a com cuidado.
2. Reclamação na Ouvidoria do Plano
Toda operadora tem uma ouvidoria. Registre uma reclamação formal, anexando o laudo médico, a receita e a carta de negativa. O prazo de resposta é de até 7 dias úteis. Muitas negativas são revertidas nessa fase, especialmente quando a documentação é robusta.
3. Reclamação na ANS
Se a ouvidoria não resolver, acione a ANS. Você pode fazer isso pelo site gov.br/ans, pelo aplicativo ANS ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A ANS notificará a operadora, que terá até 10 dias úteis para responder. A agência pode aplicar multas e obrigar a cobertura se constatar irregularidade.
4. Procon
O Procon do seu estado também pode ajudar. A reclamação pode ser feita online, pelo site do Procon, ou presencialmente. O órgão atua como mediador e tem poder para aplicar sanções administrativas. O prazo de resposta costuma ser de até 15 dias.
5. Consumidor.gov.br
A plataforma consumidor.gov.br é uma ferramenta gratuita de resolução de conflitos. Grandes operadoras estão cadastradas e respondem rapidamente. O índice de solução é alto.
| Etapa | Prazo de Resposta | Custo |
|---|---|---|
| Ouvidoria do Plano | Até 7 dias úteis | Gratuito |
| ANS | Até 10 dias úteis | Gratuito |
| Procon | Até 15 dias | Gratuito |
| Consumidor.gov.br | Até 10 dias | Gratuito |
Exemplo prático: Imagine que você tem uma receita do Kanuma datada de hoje. Você liga no plano e recebe a negativa verbal. No mesmo dia, você formaliza o pedido pelo aplicativo e exige a negativa por escrito. Em 48 horas, recebe o documento. Imediatamente, você abre uma reclamação na ouvidoria anexando tudo. Em uma semana, o plano autoriza o medicamento. Isso acontece com mais frequência do que você imagina.
Ação Judicial Contra o Plano de Saúde: Como Funciona?
Se as vias administrativas falharem, o próximo passo é buscar a Justiça. E, em casos de medicamentos essenciais como o Kanuma, a resposta judicial costuma ser rápida.
A ação judicial pode ser proposta no Juizado Especial Cível (para causas de até 20 salários mínimos, sem necessidade de advogado, mas apenas para pessoas físicas e com limite de valor) ou na Justiça Comum. Como o custo anual do Kanuma pode ultrapassar facilmente R$ 100.000,00, o mais comum é ingressar com uma ação na Justiça Comum com um advogado especializado.
O pedido principal é uma tutela de urgência (liminar).
A liminar é uma decisão provisória que obriga o plano a fornecer o medicamento imediatamente, antes do julgamento final. Para conseguir essa liminar, você precisa demonstrar dois requisitos: a probabilidade do direito (ou seja, que a lei e as provas estão a seu favor) e o perigo de dano irreversível (que a demora no tratamento pode causar danos graves à sua saúde).
Fale agora com um advogado especialista
Falar com Advogado no WhatsAppCom um bom laudo médico e a negativa do plano, o juiz geralmente concede a liminar em 48 a 72 horas. Uma vez concedida, o plano é intimado e deve cumprir em até 48 horas, sob pena de multa diária (astreintes), que pode variar de R$ 1.000,00 a R$ 10.000,00 por dia de atraso.
Documentos necessários para a ação:
- Laudo médico detalhado, explicando a doença, a necessidade do Kanuma e a ineficácia dos tratamentos anteriores;
- Receita médica atualizada;
- Carta de negativa do plano de saúde (se não tiver, prints de tela ou gravações de ligações podem ajudar);
- Comprovante de pagamento das mensalidades do plano (últimos 3 meses);
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência);
- Comprovante de renda (para pedir gratuidade de justiça, se necessário).
Importante: A gratuidade de justiça pode ser solicitada por quem não tem condições de pagar as custas processuais sem prejudicar o próprio sustento. Basta declarar hipossuficiência financeira. Com isso, o processo não terá custos iniciais.
Prazos típicos na ação judicial:
- Distribuição da ação e análise da liminar: 24 a 72 horas;
- Cumprimento da liminar pelo plano: 48 horas após intimação;
- Contestação do plano: 15 dias;
- Sentença final: de 2 a 6 meses, em média;
- Recursos: podem alongar o processo, mas a liminar continua valendo durante a tramitação.
Cuidado: Mesmo com a liminar concedida, o plano pode recorrer. Mas a tendência dos tribunais é manter a decisão que garante a saúde. Não interrompa o tratamento por medo de uma eventual reversão — isso é raro.
Jurisprudência Favorável: Decisões que Garantem o Medicamento
Os tribunais brasileiros estão repletos de decisões que obrigam planos de saúde a fornecer medicamentos de alto custo para doenças crônicas. Embora cada caso seja único, o padrão é claro: a saúde prevalece. Veja alguns exemplos reais que ilustram essa tendência em 2026:
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) determinou que uma operadora fornecesse o medicamento biológico adalimumabe a um paciente com artrite reumatoide, mesmo estando fora do Rol. O juiz entendeu que “a prescrição médica, baseada em evidências científicas, não pode ser substituída pelo critério administrativo da ANS”.
Em outro caso, o Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) concedeu liminar para que um plano cobrisse o secuquinumabe para um paciente com espondilite anquilosante. A decisão destacou que “o Rol da ANS é uma lista mínima, e a recusa causa risco de dano irreparável”.
O STJ, em decisão de 2026, reafirmou que, quando não há substituto terapêutico no Rol, o plano deve cobrir o medicamento prescrito, desde que haja comprovação da necessidade. A corte também reforçou que a CONITEC é uma referência importante: se o medicamento é recomendado por ela, a cobertura é obrigatória.
Essas decisões mostram que você tem chances reais de vitória. O Kanuma se encaixa perfeitamente nesse perfil: um medicamento biológico de alta eficácia, sem alternativa no Rol, prescrito por um especialista.
Lembre-se: Nenhuma ação judicial pode ser considerada “causa ganha”, mas o histórico de decisões favoráveis fortalece muito a sua posição. Com um advogado experiente, você pode demonstrar o risco de dano irreversível e a abusividade da negativa.
Perguntas Frequentes sobre Negativa de Medicamentos
O plano de saúde pode negar o Kanuma porque é um medicamento de alto custo?
Não. O custo elevado não é justificativa legal para recusa. A Lei dos Planos de Saúde não estabelece limite financeiro para tratamentos essenciais. Se o medicamento é necessário e não há substituto, o plano deve arcar com o custo, independentemente do valor.
Preciso ter tentado outros medicamentos antes de pedir o Kanuma?
Em geral, sim. A maioria dos planos exige que você tenha passado por etapas anteriores de tratamento (step therapy). Mas se o seu médico justificar que essas alternativas são contraindicadas ou ineficazes para o seu caso específico, você pode pular essas etapas. O laudo médico é a chave.
Quanto tempo leva para conseguir o Kanuma pela via judicial?
Com um pedido de liminar bem fundamentado, o prazo pode ser de 2 a 5 dias. Após a concessão, o plano deve entregar o medicamento em até 48 horas. O processo todo, até a sentença final, pode levar alguns meses, mas você já estará em tratamento desde o início.
Posso processar o plano sem advogado?
Sim, no Juizado Especial Cível, para causas de até 20 salários mínimos (R$ 32.420,00 em 2026), você pode entrar com a ação sozinho. No entanto, como o custo do Kanuma é muito superior a esse valor, você precisará de um advogado para a Justiça Comum. Além disso, um especialista aumenta suas chances de sucesso.
O plano pode cancelar meu contrato se eu processar?
Não. O plano de saúde não pode cancelar unilateralmente o contrato durante o tratamento, muito menos como retaliação. Isso seria considerado prática abusiva, passível de indenização por danos morais.
E se o Kanuma estiver em falta no mercado?
Nesse caso, o plano deve fornecer uma alternativa equivalente ou cobrir o custo para que você adquira o medicamento onde estiver disponível. A obrigação é de resultado: garantir o tratamento, não apenas autorizar um pedido.
O que é a CONITEC e como ela influencia meu caso?
A CONITEC é a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Ela avalia se medicamentos devem ser oferecidos pelo sistema público. Se a CONITEC recomenda o Kanuma, isso fortalece muito o seu argumento judicial, pois demonstra que o medicamento tem respaldo técnico e científico.
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A negativa do plano de saúde não é o fim da linha. Você tem uma doença séria que exige um tratamento moderno e eficaz, e a lei está ao seu lado. Cada dia de espera pode significar a progressão de uma inflamação silenciosa, danos articulares irreversíveis ou a piora de um quadro autoimune. Não permita que a burocracia decida sobre a sua saúde.
No escritório Ribeiro Cavalcante Advocacia, somos especialistas em direito à saúde e estamos prontos para analisar o seu caso, orientar sobre os melhores caminhos e, se preciso, ingressar com a ação judicial para garantir o fornecimento do Kanuma. Trabalhamos com agilidade, transparência e total dedicação a cada cliente.
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