Livmarli negado pelo plano: como conseguir por liminar

Você saiu da consulta com a receita de Livmarli na mão, protocolou o pedido no plano de saúde e, dias depois, recebeu a resposta: negado. Talvez a justificativa tenha vindo em um e-mail curto, com a frase “medicamento não consta no Rol de Procedimentos da ANS”. Ou talvez o atendente tenha dito, por telefone, que “o contrato não cobre medicação de alto custo”. Nos dois casos, a sensação é a mesma: o tratamento existe, o médico indicou, mas alguém que nunca examinou você decidiu que não.

O Livmarli (maralixibate) é um medicamento oral usado no tratamento do prurido colestático em doenças hepáticas raras, como a síndrome de Alagille e a colestase intra-hepática familiar progressiva (PFIC). É um remédio de altíssimo custo, de uso contínuo, e o paciente normalmente é uma criança ou um adolescente que não consegue dormir por causa da coceira intensa. Quando a medicação não chega, o quadro piora. Não é desconforto: é privação de sono, lesões na pele e risco de agravamento da doença hepática.

A notícia boa é que negativa de plano não é palavra final. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) e o Código de Defesa do Consumidor colocam limites claros no que a operadora pode recusar. E, desde a Lei 14.454/2022, o Rol da ANS deixou de funcionar como uma lista fechada e passou a admitir cobertura de tratamentos fora dele quando há comprovação de eficácia. Este texto explica, em linguagem direta, por que a recusa acontece, o que você precisa guardar hoje e qual caminho dá resultado mais rápido.

Por que o plano de saúde negou o Livmarli?

As negativas de Livmarli seguem três argumentos padrão: medicamento fora do Rol da ANS, ausência de previsão contratual para “alto custo” e uso off-label ou domiciliar. Segundo a ANS, a operadora é obrigada a informar o motivo da recusa por escrito, com a cláusula contratual ou a norma que a embasa, quando o beneficiário solicita.

“Não consta no Rol de Procedimentos da ANS”

Esse é o argumento mais usado. O Rol da ANS é a lista mínima de coberturas obrigatórias, atualizada periodicamente pela agência. Medicamentos novos, de doenças raras, costumam demorar para entrar nessa lista. A operadora então trata a ausência como proibição, o que não é verdade: o Rol é piso de cobertura, não teto.

“Medicamento de alto custo não tem cobertura contratual”

Não existe, na lei, a categoria “alto custo” como motivo de exclusão. O preço do remédio não é critério jurídico. Se o tratamento é indicado para uma doença que o contrato cobre, o valor do medicamento é problema de custeio da operadora, não do paciente. Cláusulas genéricas que excluem “medicamentos especiais” tendem a ser consideradas abusivas pelos tribunais.

“É uso domiciliar / é off-label”

O Livmarli é oral, tomado em casa, e a operadora usa isso para dizer que se trata de medicação domiciliar sem cobertura. O ponto é que medicamentos antineoplásicos orais e medicamentos de uso domiciliar ligados a tratamento continuado têm tratamento próprio na regulação, e a jurisprudência vem afastando essa exclusão quando o uso em casa é a única forma possível de administrar o remédio.

Sobre off-label: se o médico prescreveu para uma indicação diferente da bula, a operadora alega que não é obrigada a cobrir. Mas a escolha terapêutica é do médico assistente, não do setor de auditoria da empresa. Esse é um ponto que os tribunais julgam de forma consistente há anos.

O Livmarli é de cobertura obrigatória pelo plano?

Mesmo que o Livmarli não esteja no Rol da ANS, a cobertura pode ser obrigatória. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 e passou a determinar cobertura de tratamentos fora do Rol quando houver comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgão técnico reconhecido, como a CONITEC ou entidades internacionais de avaliação de tecnologias em saúde.

Vale entender a história, porque ela ainda aparece nas contestações das operadoras. Em 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça julgou os EREsp 1.886.929 e 1.889.704 e firmou que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, admitindo exceções. Logo depois, o Congresso aprovou a Lei 14.454/2022, que criou critérios legais expressos para cobertura fora do Rol. Hoje o texto da Lei dos Planos de Saúde é o que vale, e ele é mais favorável ao paciente do que aquela decisão.

Na prática, para o Livmarli a discussão gira em torno de três pontos:

• Registro na Anvisa: medicamento com registro válido no Brasil tem muito mais força no pedido. Verifique no portal da Anvisa e junte o comprovante.
• Doença coberta pelo contrato: se a doença hepática do paciente está na Classificação Internacional de Doenças (CID) e o contrato não a exclui, o tratamento dela também está coberto.
• Ausência de alternativa terapêutica: o relatório médico precisa dizer, com clareza, que as opções disponíveis no Rol já foram tentadas ou são inadequadas para aquele caso.

Sobre a CONITEC: ela avalia incorporações no SUS, não nos planos privados. Mas uma recomendação favorável da CONITEC funciona como forte evidência técnica de eficácia, e é usada exatamente nesse sentido nos processos. O inverso também aparece: operadoras citam negativas da CONITEC para justificar a recusa, e aí o trabalho é mostrar que o critério do SUS (que envolve custo-efetividade orçamentária) não se confunde com o critério contratual de cobertura.

Você pode consultar a íntegra da Lei 9.656/1998 no portal do Planalto para conferir o texto atualizado sobre cobertura.

O rol da ANS é uma referência, não necessariamente um limite absoluto. Há situações em que tratamentos fora da lista são discutíveis quando há prescrição médica e ausência de alternativa eficaz.

Lucas Ribeiro Cavalcante, advogado (OAB/CE 44.673)

Como recorrer quando o plano de saúde negou o medicamento

Existem quatro caminhos administrativos antes ou em paralelo à Justiça: ouvidoria da operadora, ANS (Disque ANS 0800 701 9656), plataforma consumidor.gov.br e Procon. Segundo a ANS, as operadoras têm prazo regulamentar para responder demandas de ouvidoria, e no consumidor.gov.br o prazo de resposta da empresa é de até 10 dias.

Passo 1: exija a negativa por escrito

Ligue no SAC, informe que o pedido foi recusado e peça o documento formal com o motivo e a cláusula contratual. Guarde o protocolo. Se vier só por telefone, peça gravação ou transcrição. Esse papel é a peça central de todo o resto.

Passo 2: ouvidoria da operadora

Toda operadora é obrigada a manter ouvidoria. É um recurso interno, revisado por outra área. Funciona em uma parte dos casos, especialmente quando a primeira negativa foi automática, feita por sistema. Custa nada e gera protocolo datado, que serve de prova depois.

Passo 3: reclamação na ANS

A ANS abre uma Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). A operadora é comunicada e tem prazo curto para resolver, sob pena de processo administrativo e multa. Você pode registrar pelo site da Agência Nacional de Saúde Suplementar, pelo Disque ANS ou nos núcleos de atendimento.

Passo 4: consumidor.gov.br e Procon

O consumidor.gov.br é a plataforma oficial do governo federal. A empresa tem até 10 dias para responder e tudo fica registrado publicamente. O Procon pode aplicar sanções, mas costuma ser mais lento para casos de urgência médica.

Caminho	Prazo típico de resposta	Custo	O que você precisa ter
Ouvidoria da operadora	Alguns dias úteis, conforme regra da ANS	Sem custo	Protocolo da negativa e receita
ANS (NIP)	Prazo curto fixado pela ANS para a operadora resolver	Sem custo	Dados do contrato, negativa, prescrição
consumidor.gov.br	Até 10 dias para a empresa responder	Sem custo	Conta gov.br e documentos digitalizados
Ação judicial com liminar	Decisão sobre a urgência em dias (varia por vara)	Honorários; custas podem ser dispensadas	Relatório médico detalhado, negativa, comprovantes de pagamento do plano

Separe desde já três coisas: o relatório médico detalhado, a negativa por escrito e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades do plano. O erro que mais derruba pedidos de liminar é um relatório médico genérico, que só diz “paciente necessita de Livmarli” sem explicar o CID, a urgência e o que acontece se o remédio não for iniciado. Se quiser, nossa equipe lê esses documentos e aponta o que está faltando antes de qualquer protocolo.

Como funciona a ação judicial para conseguir o Livmarli

A ação pede liminar (tutela de urgência) para que o plano libere o medicamento em poucos dias. O art. 300 do Código de Processo Civil autoriza essa decisão rápida quando há “probabilidade do direito e perigo de dano”. Nos casos de doença hepática rara com prurido incapacitante, o perigo de dano é demonstrado pelo próprio relatório médico.

O funcionamento é mais simples do que parece. O advogado protocola a ação eletronicamente, com todos os documentos anexados. O juiz analisa o pedido de urgência antes de ouvir a operadora. Se deferir, fixa um prazo (comumente 24 a 72 horas) e uma multa diária para o caso de descumprimento. O plano é intimado e, na maioria das situações, libera a autorização para não pagar a multa, mesmo recorrendo depois.

Documentos que você precisa reunir

• Relatório médico detalhado e recente: diagnóstico, CID, histórico, tratamentos já tentados, justificativa do Livmarli, dose, duração prevista e consequências da não administração;
• Receita / prescrição assinada, com CRM legível;
• Exames que comprovem o diagnóstico (laboratoriais, biópsia, genéticos, quando houver);
• Negativa do plano por escrito ou, na falta dela, protocolos das ligações com data e hora;
• Carteirinha do plano, cópia do contrato e regulamento, se tiver;
• Comprovantes de pagamento das mensalidades (para provar que o contrato está ativo e em dia);
• RG e CPF do paciente e do responsável legal, se for menor;
• Comprovante de renda e última declaração de imposto de renda, se for pedir gratuidade de justiça;
• Orçamento ou nota do medicamento, se você já comprou por conta própria.

Gratuidade de justiça e custos

Quem não tem condições de pagar custas e despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento pode pedir gratuidade de justiça, prevista no Código de Processo Civil. O pedido é feito na própria petição inicial, com declaração de hipossuficiência. Ter plano de saúde não impede a gratuidade: o que se avalia é a capacidade de pagar o processo, não a de pagar uma mensalidade.

Há ainda a via do Juizado Especial Cível, para causas de até 40 salários mínimos (em 2026, com o salário mínimo de R$ 1.621,00 fixado pelo Governo Federal, isso dá R$ 64.840,00). Acima de 20 salários mínimos o advogado é obrigatório, conforme a Lei 9.099/1995. O problema é que o custo anual de tratamento com Livmarli frequentemente ultrapassa esse limite, o que empurra o caso para a vara comum.

Uma observação de quem acompanha esse tipo de demanda: o ponto que mais trava liminares não é a tese jurídica, é a documentação médica incompleta. Relatório sem CID, sem dose e sem a frase sobre o risco da interrupção faz o juiz pedir emenda à inicial, e aí se perdem dias preciosos.

O que os tribunais vêm decidindo sobre medicamentos negados

A jurisprudência brasileira é majoritariamente favorável ao paciente em negativas de medicamento prescrito. O Superior Tribunal de Justiça consolidou na Súmula 608 que o Código de Defesa do Consumidor se aplica aos contratos de plano de saúde (exceto administrados por autogestão), o que reforça a proteção contra cláusulas abusivas.

Alguns entendimentos que costumam aparecer nas decisões:

• Súmula 102 do TJSP: havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS. É uma das súmulas mais citadas em ações de medicamento no país.
• Súmula 95 do TJSP: havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
• Súmula 609 do STJ: a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele. Ou seja, além do medicamento, pode haver indenização.
• Quem decide o tratamento é o médico: os tribunais repetem que a operadora pode discutir o preço que paga ao prestador, mas não substituir a conduta do médico assistente.

Você pode pesquisar decisões e súmulas diretamente no site do Superior Tribunal de Justiça. Isso ajuda a entender que o seu caso não é isolado: ações sobre negativa de cobertura estão entre os temas mais recorrentes nos tribunais estaduais, conforme levantamentos do CNJ sobre judicialização da saúde.

Perguntas frequentes sobre a cobertura do Livmarli

Abaixo estão as dúvidas que aparecem depois que o paciente já entendeu o básico da negativa. São pontos práticos sobre contrato coletivo, SUS, carência e o que fazer quando o plano demora.

Meu plano é empresarial (coletivo). Tenho o mesmo direito?

Sim. A Lei dos Planos de Saúde se aplica a planos individuais e coletivos. A diferença prática é que em plano coletivo a operadora costuma dizer que o contrato foi “negociado entre empresas” e que o Código de Defesa do Consumidor não incide. Os tribunais em geral afastam esse argumento, porque o beneficiário final é pessoa física e vulnerável. Em contratos de autogestão (fundações, caixas de assistência de servidores) a discussão é mais técnica, já que a Súmula 608 do STJ exclui a autogestão do CDC, mas a obrigação de cobertura continua existindo pelo contrato e pelo estatuto da entidade.

Posso pedir o Livmarli pelo SUS em vez do plano?

Pode, e as duas vias não se excluem. Quem tem plano de saúde continua tendo direito ao SUS. Para medicamentos de alto custo não incorporados, o caminho pelo SUS é uma ação contra o Estado e/ou a União, e o Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios específicos para esses pedidos, incluindo a exigência de laudo médico fundamentado e demonstração de que não há alternativa terapêutica disponível na rede pública. Muitas famílias acionam o plano primeiro porque o vínculo contratual torna a prova mais direta.

Estou em período de carência. O plano pode negar por isso?

Depende. Os prazos máximos de carência são 180 dias para a maioria dos casos, 300 dias para parto e 24 meses de cobertura parcial temporária para doenças e lesões preexistentes declaradas. Se o diagnóstico é de doença rara já conhecida na contratação, a operadora tende a invocar a cobertura parcial temporária. Mas em situações de urgência e emergência há regras específicas da ANS que reduzem drasticamente a carência, e a negativa precisa ser analisada caso a caso, com o contrato na mão.

O plano não respondeu nem sim nem não. Isso conta como negativa?

Sim, o silêncio prolongado funciona na prática como recusa. A ANS fixa prazos máximos de atendimento para os diversos procedimentos (para autorização de cirurgia, por exemplo, o prazo é de 21 dias úteis pela RN 566/2022). Estourado o prazo sem resposta, você já tem elemento para reclamar na ANS e para ir à Justiça. Guarde os protocolos de cada contato: data, hora, nome do atendente e número. Essa lista de protocolos substitui, em muitos processos, a negativa formal que a operadora se recusa a emitir.

O plano autorizou por liminar. Eles podem cortar depois?

Enquanto a liminar estiver válida, não. A operadora pode recorrer e tentar derrubar a decisão em segunda instância, e isso acontece. Por isso o processo não termina com a liminar: é preciso acompanhar até a sentença e, se necessário, até o julgamento do recurso. Se o plano descumprir a ordem mesmo com a liminar vigente, a multa diária fixada pelo juiz passa a incidir e pode ser executada. Comunique seu advogado no mesmo dia em que a autorização for interrompida.

Preciso comprar o medicamento primeiro para depois pedir reembolso?

Não é necessário e, dado o custo do Livmarli, raramente é viável. O pedido correto é de obrigação de fazer: que o plano forneça ou custeie diretamente o medicamento. O reembolso entra como pedido adicional apenas para o que você já desembolsou antes da ação, com nota fiscal. Comprar por conta própria por longos períodos para depois cobrar é um risco financeiro grande e desnecessário.

Quanto tempo leva para sair a decisão sobre a liminar?

Varia conforme a vara e o volume de processos, mas pedidos de urgência em saúde são analisados com prioridade, muitas vezes em poucos dias após o protocolo. O que mais atrasa não é o juiz: é documentação incompleta que gera despacho pedindo complementação. Chegar com o relatório médico completo, exames e negativa anexados é o que encurta o tempo. Alguns tribunais mantêm Núcleos de Apoio Técnico ao Judiciário (NAT-Jus), que emitem parecer técnico antes da decisão, e isso pode somar alguns dias.

Livmarli negado pelo plano: o que fazer ainda hoje

O próximo passo é físico, não jurídico. Volte ao médico e peça um relatório que contenha, por escrito: o diagnóstico com CID, o nome do medicamento (maralixibate / Livmarli), a dose, a duração prevista, quais tratamentos já foram tentados e qual é a consequência clínica de não iniciar ou de interromper. Peça que ele registre a palavra urgência se for o caso. Esse documento é o que sustenta o pedido.

Em seguida, reúna: a negativa por escrito (ou a lista de protocolos, se a operadora não emitiu), a carteirinha, o contrato e os comprovantes das últimas mensalidades pagas. Se a negativa veio por escrito, ela é a peça mais importante do conjunto. Não jogue fora e-mail, carta ou print de aplicativo.

Com esses documentos em mãos, mande mensagem. A gente lê o relatório e a negativa, diz se o caso tem base legal, aponta o que está faltando na documentação e explica qual caminho faz sentido (administrativo, judicial ou os dois em paralelo), antes de qualquer contratação. Tratamento interrompido não espera burocracia.