Sarclisa negado pelo plano: como conseguir por liminar

Você está com mieloma múltiplo, o oncologista escreveu no relatório que o tratamento indicado é o Sarclisa (isatuximabe), e o plano de saúde respondeu que não cobre. Talvez a negativa tenha vindo por telefone, com o atendente repetindo que “o medicamento não consta no Rol da ANS”. Talvez tenha vindo por e-mail, com aquela frase padrão: “tratamento sem previsão contratual”. E agora você tem nas mãos uma receita de um medicamento que custa dezenas de milhares de reais por ciclo e um plano que diz não.

A resposta curta é: na maioria dos casos, essa negativa é abusiva e pode ser revertida. O Sarclisa é um anticorpo monoclonal registrado na Anvisa, usado no tratamento do mieloma múltiplo em pacientes que já passaram por outras linhas de terapia. E quando existe registro na Anvisa, indicação médica por escrito e doença coberta pelo contrato, o plano de saúde tem obrigação de custear. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) não autoriza a operadora a escolher qual quimioterápico ou imunoterápico o paciente vai usar. Essa escolha é do médico.

O problema é o tempo. Câncer não espera reunião de junta médica. Por isso, o caminho prático envolve duas frentes ao mesmo tempo: registrar a negativa nos canais administrativos (que são rápidos e de graça) e, em paralelo, preparar o pedido de liminar na Justiça, que em casos oncológicos costuma ser analisado em poucos dias. Neste texto você vai entender exatamente o que pedir, quais papéis juntar e qual erro de documentação faz o juiz negar a urgência.

Por que o plano de saúde negou o Sarclisa?

As negativas de Sarclisa se concentram em três justificativas: “não consta no Rol de Procedimentos da ANS”, “medicamento de alto custo sem previsão contratual” e “uso off-label ou experimental”. Conforme a Lei 9.656/98, nenhuma delas autoriza recusa quando há registro na Anvisa e indicação médica escrita para doença coberta pelo contrato.

Vale entender cada argumento, porque você vai precisar responder a eles.

“O medicamento não está no Rol da ANS”

É a justificativa mais usada. O Rol da ANS é a lista mínima de coberturas obrigatórias. A operadora trata essa lista como se fosse um teto: o que não está lá, ela não paga. Mas a própria ANS descreve o Rol como cobertura mínima, não máxima. E o Rol lista procedimentos, com diretrizes de utilização, não cada marca de medicamento existente no mercado.

“É medicamento de alto custo e o contrato não prevê”

Aqui a operadora mistura duas coisas. Preço alto não é critério legal de exclusão. Se o contrato cobre oncologia, ele cobre o tratamento do câncer, incluindo a terapia medicamentosa indicada. A cláusula genérica que exclui “medicamentos de alto custo” é justamente o tipo de cláusula que os tribunais consideram abusiva, porque esvazia a finalidade do contrato.

“É uso experimental ou off-label”

Experimental é o medicamento sem registro sanitário no Brasil. O Sarclisa tem registro na Anvisa, então chamá-lo de experimental é incorreto. Quando a indicação do seu oncologista é para uma combinação ou linha de tratamento diferente da descrita na bula, a operadora usa a palavra “off-label”. Mesmo nesse cenário, a jurisprudência majoritária entende que quem define a conduta terapêutica é o médico assistente, não o setor de auditoria do plano.

O que a lei e os tribunais dizem sobre a cobertura do Sarclisa

A Lei 9.656/98 obriga os planos a cobrir todas as doenças listadas na CID da Organização Mundial da Saúde, e o câncer está lá. Em 2022, a Lei 14.454 alterou essa lei para deixar expresso que o Rol da ANS é referência básica, podendo haver cobertura fora da lista quando há eficácia comprovada ou recomendação de órgão técnico reconhecido.

Essa mudança legislativa é o centro da discussão hoje. Antes dela, o STJ havia decidido que o Rol era, em regra, taxativo, com exceções. Depois da Lei 14.454/2022, o próprio texto legal passou a prever critérios objetivos para cobertura de tratamento fora do Rol. Ou seja: a lei resolveu a favor do paciente aquilo que a operadora continua tentando negar no balcão.

Você pode consultar o texto completo da Lei 9.656/98 no portal do Planalto e o Rol vigente no site oficial da ANS.

Há ainda um ponto que resolve muitos casos de oncologia antes de qualquer discussão sobre Rol: a cobertura de terapia antineoplásica. Quando o medicamento é de administração endovenosa em ambiente ambulatorial ou hospitalar, como é o caso do isatuximabe aplicado em infusão, a cobertura se enquadra no atendimento oncológico já contratado. A operadora, nesse cenário, está negando algo que ela mesma vende.

O rol da ANS é uma referência, não necessariamente um limite absoluto. Há situações em que tratamentos fora da lista são discutíveis quando há prescrição médica e ausência de alternativa eficaz.

Lucas Ribeiro Cavalcante, advogado (OAB/CE 44.673)

O que trava o pedido: o erro de documentação que custa a liminar

O motivo mais frequente de liminar negada em pedido de medicamento oncológico não é falta de direito: é relatório médico genérico. Um laudo de três linhas dizendo “paciente necessita de Sarclisa” não demonstra urgência. O relatório precisa explicar o estágio da doença, o que já foi tentado e o que acontece se o tratamento atrasar.

Quem acompanha esse tipo de processo nota um padrão: os casos que andam rápido são os que chegam ao juiz com um relatório que conta a história clínica inteira. O juiz não é médico. Ele decide com base no que o oncologista escreveu. Se o papel não explica a urgência, a tendência é o magistrado pedir mais informações antes de decidir, e aí se perdem semanas.

Peça ao seu médico que o relatório contenha, de forma expressa:

• O diagnóstico com o código CID (mieloma múltiplo, por exemplo)
• O histórico de tratamentos anteriores e por que falharam ou foram interrompidos
• O nome do medicamento, a dose, o esquema de infusão e o número de ciclos previstos
• A justificativa de por que não existe alternativa equivalente disponível no plano
• A consequência concreta da demora (progressão da doença, risco de vida)
• Data, assinatura, CRM e, se possível, o carimbo da instituição

Como recorrer da negativa antes de ir à Justiça

Você tem três caminhos administrativos gratuitos: ouvidoria da própria operadora (resposta em até 7 dias úteis, conforme regulamentação da ANS), reclamação na ANS pelo Disque 0800 701 9656 ou pelo portal gov.br/ans, e registro no consumidor.gov.br ou no Procon. Nenhum deles impede que você vá à Justiça em paralelo.

A ordem importa menos do que a velocidade. Faça tudo no mesmo dia, se possível.

Passo 1: formalize o pedido e guarde o protocolo

Protocole a solicitação de autorização com o relatório médico anexado. Pode ser pelo aplicativo, pelo portal do beneficiário ou presencialmente. Anote o número do protocolo e a data. Se o atendente disser que “o sistema não aceita esse medicamento”, peça o protocolo da recusa mesmo assim.

Passo 2: exija a negativa por escrito

Pela regulamentação da ANS, quando o beneficiário solicita, a operadora deve informar por escrito o motivo da recusa e a cláusula contratual ou norma em que se baseia. Esse documento é o que transforma uma reclamação em caso jurídico.

Passo 3: registre na ANS

A reclamação na ANS gera uma NIP (Notificação de Intermediação Preliminar). A operadora é notificada e tem prazo curto para responder. Em casos assistenciais urgentes, esse prazo é de poucos dias úteis. Boa parte das negativas de medicamento é revertida nessa etapa, porque a operadora prefere autorizar a abrir um processo com risco de multa.

Passo 4: use o consumidor.gov.br e o Procon

No consumidor.gov.br, a empresa tem 10 dias para responder, e tudo fica registrado publicamente. Serve como prova e, em muitos casos, acelera a solução.

Caminho	Prazo de resposta	Custo	O que você precisa ter
Ouvidoria da operadora	Até 7 dias úteis	Sem custo	Protocolo do pedido e relatório médico
ANS (NIP) – 0800 701 9656	Dias úteis (urgência assistencial tem prazo reduzido)	Sem custo	Dados do plano, negativa e laudo
Consumidor.gov.br	10 dias	Sem custo	Cadastro gov.br e documentos digitalizados
Ação judicial com liminar	Decisão sobre a urgência costuma sair em dias	Honorários; custas podem ser dispensadas com gratuidade	Negativa, laudo detalhado, receita, contrato, comprovantes de pagamento

Antes de qualquer decisão, separe três papéis: a negativa por escrito da operadora, o relatório do oncologista com CID e justificativa clínica, e o comprovante de que o plano está em dia. O erro que mais derruba pedidos de Sarclisa é relatório vago, sem histórico de tratamentos anteriores nem menção ao risco da demora. Se quiser, nossa equipe lê esses documentos e aponta o que está faltando antes de você protocolar qualquer coisa.

Como funciona a ação judicial para conseguir o Sarclisa

O caminho é uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, prevista no art. 300 do Código de Processo Civil. Em casos oncológicos documentados, a decisão sobre a liminar costuma sair em questão de dias, às vezes no mesmo dia do protocolo, com multa diária fixada para o caso de descumprimento pela operadora.

A tutela de urgência existe exatamente para situações assim: quando esperar o fim do processo (que pode levar anos) significa perder o objeto da discussão. O juiz analisa dois pontos: existe um direito provável? Existe risco de dano se a decisão demorar? No caso de câncer com tratamento prescrito e negado, os dois pontos costumam estar presentes, desde que o relatório médico demonstre isso em linguagem clara.

Documentos necessários

• Documento de identidade e CPF
• Carteirinha do plano e contrato (ou proposta de adesão)
• Comprovantes de pagamento das últimas mensalidades
• Relatório médico detalhado e receita do Sarclisa
• Exames que comprovem o diagnóstico e o estágio da doença
• Negativa por escrito ou o número do protocolo da recusa
• Orçamento do medicamento, se você conseguir obter com a clínica ou hospital
• Comprovante de renda, se for pedir gratuidade de justiça

E se eu não tiver dinheiro para custas?

O Código de Processo Civil permite o pedido de gratuidade de justiça para quem não tem condições de pagar custas sem prejudicar o próprio sustento. Em tratamento oncológico, com despesas altas de medicação, exames e deslocamento, o pedido é comum e frequentemente deferido. Ter plano de saúde não impede a gratuidade, porque o que se analisa é a capacidade de pagar as custas naquele momento.

E se o plano não cumprir a liminar?

A decisão liminar normalmente já vem com multa diária. Descumprida, o advogado peticiona informando o atraso e pede a execução da multa, e em alguns casos o bloqueio de valores da operadora para custeio direto do medicamento. Guarde provas: e-mails, protocolos e gravações de ligações em que a autorização é negada depois da ordem judicial.

O que os tribunais têm decidido em casos de medicamento oncológico negado

A posição majoritária dos tribunais estaduais é favorável ao paciente. A Súmula 102 do TJSP considera abusiva a negativa baseada em “natureza experimental” ou ausência no Rol quando há indicação médica. O STJ, por sua vez, tem reiterado que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não à operadora.

Alguns entendimentos consolidados que ajudam no seu caso:

• Súmula 95 do TJSP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
• Súmula 102 do TJSP: veda a negativa sob alegação de caráter experimental ou ausência no Rol da ANS.
• Súmula 608 do STJ: aplica o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde (exceto os de autogestão), o que permite reconhecer como abusivas cláusulas que restringem o tratamento.
• Lei 14.454/2022: inseriu na Lei dos Planos de Saúde critérios objetivos para cobertura de tratamento não listado no Rol.

Você pode pesquisar decisões e súmulas no portal oficial do Superior Tribunal de Justiça. Vale lembrar que decisão favorável a outro paciente não garante o mesmo resultado no seu caso: cada processo depende da prova médica apresentada e do contrato específico. É justamente por isso que a qualidade do relatório do seu oncologista pesa tanto.

Além da obrigação de custear, há discussão sobre dano moral. Quando a negativa agrava o sofrimento do paciente em tratamento de câncer, vários tribunais reconhecem indenização. Não é automático, mas é um pedido que costuma acompanhar a ação principal.

Perguntas frequentes sobre Sarclisa negado pelo plano de saúde

Abaixo, as dúvidas que mais aparecem depois que o paciente já entendeu que a negativa é contestável. São pontos práticos que mudam a estratégia do caso.

Estou em carência. O plano pode negar o Sarclisa por isso?

Depende. A carência máxima para procedimentos em geral é de 180 dias e, para doenças preexistentes declaradas, de até 24 meses (cobertura parcial temporária). Mas em situações de urgência e emergência, o prazo de carência cai para 24 horas. Se o seu oncologista documentar que o início do tratamento é urgente, há forte argumento para afastar a carência. Já se o plano alegar doença preexistente não declarada, ele precisa provar que você sabia do diagnóstico ao contratar, e essa prova é difícil para a operadora.

Meu plano é empresarial ou de autogestão. Muda algo?

Muda a fundamentação, não o direito ao tratamento. Nos planos coletivos empresariais, a Lei 9.656/98 e o Rol da ANS continuam valendo. Nos de autogestão (caixas de assistência de servidores, por exemplo), a Súmula 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, então a argumentação se concentra no estatuto da entidade, na boa-fé contratual e na indicação médica. A prática mostra que negativas em autogestão exigem cuidado maior na montagem da prova documental.

Já paguei o Sarclisa do meu bolso. Consigo reembolso?

Sim, é possível pedir o ressarcimento integral do que foi gasto, desde que você consiga provar duas coisas: que houve pedido ao plano e negativa (ou silêncio além do prazo), e que o gasto efetivamente ocorreu. Guarde notas fiscais, comprovantes de transferência e os protocolos da solicitação. Quando o paciente paga sem nunca ter formalizado o pedido, a operadora alega livre escolha e o reembolso fica mais difícil de sustentar. Formalizar antes de pagar é o que preserva o direito.

O plano pode trocar o Sarclisa por um medicamento mais barato?

A operadora pode sugerir, mas não decidir. A definição da conduta terapêutica é do médico assistente, que responde tecnicamente por ela. Se a auditoria do plano propõe substituição, peça a recusa por escrito indicando qual alternativa está oferecendo. Com esse documento em mãos, o oncologista elabora um relatório explicando por que a alternativa não é equivalente para o seu caso (por exemplo, falha terapêutica anterior ou contraindicação). Essa troca de documentos é o que sustenta o pedido judicial.

Se eu processar o plano, ele pode me cancelar?

Não pode usar o processo como motivo de rescisão. Em planos individuais, a Lei 9.656/98 só admite cancelamento unilateral por fraude ou por inadimplência superior a 60 dias no período de 12 meses, com notificação prévia. Represália por ação judicial é conduta ilícita e pode gerar novo pedido indenizatório. Nos planos coletivos, as regras de rescisão são diferentes e mais permissivas para a operadora, mas ainda assim o cancelamento dirigido a um beneficiário específico em tratamento é questionável judicialmente.

Quanto tempo leva o processo todo, não só a liminar?

A liminar resolve o problema imediato, que é começar o tratamento. O processo em si, até a sentença, costuma durar de alguns meses a mais de um ano, e pode haver recurso. Segundo os relatórios Justiça em Números do CNJ, a duração média de ações cíveis na primeira instância é contada em anos, o que reforça por que a tutela de urgência é o pedido central: o paciente não pode esperar o mérito. Com a liminar deferida, você segue o tratamento enquanto a discussão continua.

Se o plano negar, o SUS fornece o Sarclisa?

A incorporação de medicamentos ao SUS passa pela análise da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias), e nem todo imunoterápico oncológico está incorporado. Ter plano de saúde não impede o acesso ao SUS, mas na prática, quando existe contrato de plano em vigor cobrindo oncologia, o caminho mais rápido e direto é cobrar da operadora, porque a obrigação contratual é dela. Avaliar as duas frentes ao mesmo tempo é possível em casos específicos.

Sarclisa negado: o que fazer hoje para não perder tempo de tratamento

Comece pelos papéis. Hoje mesmo: ligue para a operadora e exija a negativa por escrito com o número do protocolo. Depois, peça ao seu oncologista um relatório que inclua o CID, o histórico dos tratamentos já realizados, o esquema de infusão do Sarclisa e, principalmente, uma frase explicando o que acontece se o tratamento atrasar. Separe também a carteirinha, o contrato e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades.

Se a negativa já veio por escrito, você tem a peça mais importante. Ela é o documento que o juiz vai ler primeiro.

Quando você manda mensagem para o escritório, o que acontece é concreto: lemos a negativa e o relatório médico, dizemos se o caso tem base legal, apontamos o que falta na documentação e explicamos qual caminho faz sentido (reclamação na ANS, ação com pedido de liminar ou os dois em paralelo). Isso acontece antes de qualquer contratação, para que você decida com informação na mão.