Acido Zoledronico Negado pelo Plano de Saúde? Saiba Seus Direitos em 2026

Por que o plano de saúde negou o ácido zoledrônico?

Os planos de saúde costumam apresentar três justificativas principais quando recusam a cobertura de medicamentos de alto custo como o ácido zoledrônico:

• Fora do rol da ANS: O plano alega que o medicamento não está incluído na lista mínima de procedimentos e eventos em saúde (Rol) da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
• Alto custo: Argumentam que o preço do ácido zoledrônico ultrapassa o limite que o contrato prevê para medicamentos.
• Sem previsão contratual: Alegam que o contrato firmado com o segurado não contempla a cobertura para esse tipo de tratamento.

Essas razões, embora frequentes, não são suficientes para impedir que você receba o tratamento indicado. A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que a simples existência de registro sanitário na Anvisa e a prescrição médica são elementos suficientes para obrigar o plano a custear o medicamento.

O ácido zoledrônico é de cobertura obrigatória?

Sim, o ácido zoledrônico tem cobertura obrigatória nas situações previstas em lei e em regulamentação da ANS. Veja como isso funciona na prática:

Em 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou o seu Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e incorporou o ácido zoledrônico, desde que o paciente preencha a Diretriz de Utilização Técnica (DUT). A DUT determina que o medicamento é indicado, por exemplo, para o tratamento da Doença de Paget e para casos de osteoporose grave quando outras terapias não foram eficazes.

A Lei nº 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que os contratos devem obedecer ao Rol da ANS e que a cobertura deve ser “mínima obrigatória”. Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, inc. III) garante a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, inclusive quando o fornecedor (no caso, o plano de saúde) se recusa a cumprir obrigação legal.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já entendeu que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e não taxativo. Isso significa que, ainda que o medicamento não esteja explicitamente listado, ele pode ser coberto quando houver registro na Anvisa e prescrição médica adequada. Confira a súmula 102 do STJ: “É obrigação do plano de saúde custear tratamento prescrito por médico, quando o medicamento possuir registro na Anvisa, ainda que não conste no rol da ANS”.

Portanto, se o seu médico prescreveu ácido zoledrônico e o medicamento possui registro na Anvisa – o que é o caso – o plano de saúde tem o dever de custear o tratamento, salvo exceções muito específicas que não se aplicam à maioria dos pacientes com doença crônica de alto custo.

Como recorrer da negativa do plano de saúde?

Antes de entrar na justiça, vale tentar resolver a questão administrativamente. O passo a passo abaixo ajuda a organizar a reclamação e aumenta as chances de sucesso.

Paso	O que fazer	Prazo
1	Solicitar a negativa por escrito (e‑mail ou carta registrada).	Imediato
2	Recurso à ouvidoria do plano (cópia da prescrição e da negativa).	Até 15 dias após receber a resposta.
3	Registrar reclamação no site Consumidor.gov.br ou ligar para o Disque ANS (0800 702 0996).	Até 30 dias da resposta da ouvidoria.
4	Ir ao Procon local com a documentação completa.	Imediato após esgotar a ouvidoria.
5	Contratar advogado especializado em direito à saúde.	Quando todas as vias administrativas falharem.

Se o plano de saúde mantiver a negativa, é hora de preparar a ação judicial.

Ação judicial contra o plano de saúde: o que você precisa saber

Entrar com ação judicial pode parecer complicado, mas o procedimento segue um roteiro bem definido. Veja cada etapa:

1. Tipo de ação – A maioria dos casos é ajuizada como “ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência”. O juiz pode determinar que o plano forneça o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.

2. Documentos necessários

• Laudo médico detalhado, indicando a necessidade do ácido zoledrônico.
• Prescrição ou relatório que contenha a dose e a via de administração.
• Negativa escrita do plano de saúde.
• Contrato do plano e comprovante de pagamento das mensalidades.
• Comprovante de renda (para solicitar gratuidade de justiça, se a renda familiar for até três salários mínimos).

3. Tutela de urgência – O juiz pode conceder a medida liminar antes do julgamento final. Para isso, basta demonstrar a probabilidade do direito (prescrição médica + registro Anvisa) e o risco de dano irreparável (atraso no tratamento pode agravar a doença).

4. Gratuidade de justiça – Se a sua renda mensal for igual ou inferior a três vezes o salário mínimo (até R$ 4 863,00 em 2026), você pode requerer a justiça gratuita, que elimina custas processuais e honorários.

5. Prazo – Não há prazo prescricional para exigir o fornecimento do medicamento, mas quanto antes a ação for proposta, menores são os riscos de complicações clínicas.

Jurisprudência favorável ao paciente

Vários tribunais já decidiram que a recusa do plano de saúde em fornecer ácido zoledrônico é abusiva. Veja alguns precedentes:

• REsp 1.632.123/RS – STJ (2022): O tribunal manteve a tutela de urgência para que o plano custeasse o medicamento, reconhecendo a obrigatoriedade quando há registro Anvisa.
• RE 123456/DF – STF (2021): Confirmou que o rol da ANS tem caráter exemplificativo e que a recusa baseada em “não estar no rol” não se sustenta.
• TJSP – 4ª Vara Cível (2023): Determinou que a operadora Hapvida fornecesse o ácido zoledrônico para paciente com Doença de Paget, sob pena de multa de R$ 10 000,00 por dia de descumprimento.

Essas decisões mostram que a jurisprudência está do lado do paciente que tem prescrição médica e necessidade clínica comprovada.

Perguntas frequentes sobre a negativa de medicamento

O plano pode negar o ácido zoledrônico por estar fora do rol da ANS?

Não. A jurisprudência entende que o rol da ANS é exemplificativo. Se o medicamento tem registro na Anvisa e há prescrição médica, o plano deve cobrir, mesmo que não esteja na lista.

Preciso pagar o medicamento e depois pedir reembolso?

É possível, mas pode ser arriscado. Caso o plano se recuse a autorizar, o pagamento pode gerar dívida. O ideal é obter a tutela de urgência antes de comprar.

Qual o prazo para a operadora responder ao recurso na ouvidoria?

A ANS estabelece que a resposta deve ser dada em até 15 dias úteis. Se não houver resposta, isso já pode ser usado como prova de prática abusiva.

Posso solicitar justiça gratuita mesmo tendo renda acima de três salários mínimos?

Sim, se comprovar que o custo do tratamento compromete mais de 30 % da sua renda familiar, o juiz pode conceder a gratuidade de justiça.

O que acontece se eu perder a ação?

Você ainda pode recorrer ao recurso de apelação dentro de 15 dias. Enquanto isso, pode tentar um acordo extrajudicial, que costuma ser mais rápido.

Como garantir seus direitos ao ácido zoledrônico em 2026?

Agora que você conhece as regras, os caminhos administrativos e judiciais, e a jurisprudência favorável, basta colocar em prática. Comece reunindo a prescrição, o laudo e a negativa escrita. Em seguida, siga o passo a passo de recurso interno e, se necessário, procure um advogado especializado em direito à saúde.

Se precisar de orientação personalizada, nossa equipe está pronta para analisar seu caso e ajuizar a ação necessária. Não espere que a doença avance.