A sensação é de impotência. O remédio custa caro — muitas vezes milhares de reais por mês — e você depende dele para respirar melhor, para manter a qualidade de vida. A operadora alega que o Esbriet não está na lista da ANS, que o contrato não cobre, que é experimental. Nada disso é verdade absoluta. A lei está do seu lado.
Neste artigo, você vai entender por que Esbriet negado pelo plano de saúde é uma prática abusiva e, principalmente, o que fazer para reverter essa situação. Vamos explicar passo a passo como recorrer, quando acionar a Justiça e quais documentos reunir. A fibrose pulmonar não espera. Continue lendo para proteger seus direitos em 2026.
Por que o plano de saúde negou o Esbriet?
As operadoras costumam usar argumentos padronizados para recusar o Esbriet. Conhecer cada um deles ajuda você a se preparar para o confronto.
“O medicamento não está no Rol da ANS”
Essa é a justificativa mais comum. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma lista de coberturas mínimas obrigatórias. O Esbriet, de fato, não consta nesse rol. Porém, a ausência na lista não significa ausência de direito. Um plano de saúde não pode se limitar ao rol quando há indicação médica essencial.
Importante: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é, em regra, taxativo. Mas abre exceções para tratamentos indispensáveis, com eficácia comprovada e recomendados pela comunidade científica. O Esbriet se encaixa perfeitamente nessa exceção.
“Medicamento de alto custo”
O preço elevado assusta as operadoras. Uma caixa de Esbriet pode ultrapassar R$ 8 mil. Para um tratamento contínuo, o gasto anual chega a mais de R$ 100 mil. Os planos alegam desequilíbrio financeiro, mas a saúde do paciente não pode ser calculada apenas em cifras. A legislação determina que, havendo cobertura contratual para a doença, o tratamento adequado deve ser garantido — independentemente do custo.
“Sem previsão contratual”
Algumas operadoras miram na letra fria do contrato e afirmam que medicamentos orais não estão cobertos. Isso é um erro. A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, prevê a cobertura de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID). Se a fibrose pulmonar idiopática está no contrato, o tratamento prescrito para ela deve ser oferecido. A via de administração (oral ou injetável) não importa.
O Esbriet é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
A resposta curta: sim, na maioria dos casos. Não por estar no rol da ANS, mas porque o ordenamento jurídico brasileiro protege o paciente contra negativas abusivas. Vamos analisar os pilares dessa proteção.
A Lei 9.656/98 e o direito ao melhor tratamento
A Lei 9.656/98 é a espinha dorsal dos planos de saúde. Ela obriga as operadoras a cobrir todas as doenças previstas no CID. A fibrose pulmonar idiopática tem seu código CID (J84.1) e está incluída em praticamente todos os contratos. Logo, o plano deve fornecer o tratamento mais adequado reconhecido pela medicina. O Esbriet (pirfenidona) é aprovado pela Anvisa, tem eficácia comprovada e é recomendado por diretrizes médicas nacionais e internacionais.
O entendimento do STJ sobre o rol da ANS
Em 2022, o STJ fixou a tese de que o rol da ANS é taxativo. Contudo, o tribunal também definiu critérios para autorizar coberturas fora da lista:
- Existência de evidências científicas robustas sobre a eficácia do tratamento;
- Recomendação por órgão técnico, como a Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS);
- Inexistência de substituto terapêutico igualmente eficaz já incorporado ao rol.
O Esbriet atende a todos esses requisitos. A Conitec, inclusive, já avaliou a pirfenidona e a incorporou ao SUS para casos específicos, o que demonstra o reconhecimento da sua importância. O plano de saúde não pode ignorar esse fato.
As Súmulas 95 e 96 do Tribunal de Justiça de São Paulo
O TJSP consolidou, por meio de enunciados, que cláusulas que excluem medicamentos essenciais são abusivas. A Súmula 95 afirma que a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico é ilegal. A Súmula 96 reforça a obrigação do plano de fornecer o medicamento mesmo que não previsto no rol, desde que haja prescrição e registro na Anvisa. Esses entendimentos têm força em todo o estado e influenciam juízes de outras regiões.
Exemplo prático: Na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP), uma juíza concedeu liminar obrigando o plano a fornecer o Esbriet para uma paciente idosa com FPI. A decisão destacou que a recusa colocava a vida da paciente em risco e que o medicamento não é experimental, sendo a única chance de estabilizar a doença.
Como recorrer da negativa do plano de saúde: passo a passo
Você não precisa aceitar a primeira resposta. A negativa pode ser revertida administrativamente, sem processo judicial. Siga estas etapas na ordem.
1. Reclamação na ouvidoria do plano de saúde
Todo plano tem uma ouvidoria. Ligue ou registre sua demanda no site da operadora. Informe o número da negativa (protocolo), o nome do medicamento, o CID da doença e anexe o laudo médico. A ouvidoria deve responder em até 5 dias úteis. Peça a confirmação por escrito.
Dica de ouro: Anote todos os protocolos de atendimento e guarde e-mails. Esses registros serão úteis mais tarde.
2. Registre a queixa na ANS
Se a ouvidoria não resolver, vá à Agência Nacional de Saúde Suplementar. Entre no site consumidor.gov.br ou ligue para o Disque ANS 0800 701 9656. O atendimento é gratuito. A ANS vai notificar o plano e cobrar uma solução. O prazo para resposta da operadora é de até 10 dias úteis. Essa etapa cria um registro oficial da conduta abusiva.
Importante: A intervenção da ANS sozinha nem sempre garante o medicamento, mas é uma prova relevante para uma futura ação judicial. Muitas vezes, só a reclamação já sensibiliza a operadora a reavaliar o caso.
3. Procure o Procon
O Procon do seu estado ou município pode autuar o plano por prática abusiva. Abra uma reclamação no site ou vá pessoalmente com os documentos. O Procon notifica a operadora e tenta uma conciliação. O prazo de resposta costuma ser de 15 dias. A vantagem é que o Procon já está acostumado a lidar com negativas de medicamentos como Esbriet.
4. Consulte um advogado especializado em direito à saúde
Se as vias administrativas falharem, é hora de judicializar. Um advogado experiente pode pedir uma liminar em caráter de urgência. Isso será explicado em detalhes na próxima seção.
| Etapa | Prazo de resposta | Documentos necessários |
|---|---|---|
| Ouvidoria do plano | 5 dias úteis | Laudo, receita, documento com negativa |
| ANS (consumidor.gov.br) | 10 dias úteis | Mesmos docs + protocolo da ouvidoria |
| Procon | 15 dias | RG, CPF, comprovante de residência, laudo, negativa |
Como funciona a ação judicial contra o plano de saúde?
Quando as negociações não avançam, o Poder Judiciário é o caminho mais eficaz. Graças à urgência do tratamento da fibrose pulmonar, você pode conseguir uma decisão em poucos dias.
Tutela de urgência: a liminar que salva vidas
O pedido mais importante na petição inicial é a tutela de urgência. O advogado requer que o juiz determine ao plano o fornecimento imediato do Esbriet, antes mesmo do julgamento final. Para isso, é preciso demonstrar risco de dano irreparável (progressão da fibrose) e probabilidade do direito (conforme já explicado). Juízes em todo o Brasil têm concedido essas liminares, especialmente em casos de FPI.
Cuidado: Sem a liminar, o processo pode levar meses ou anos. A doença não espera. Por isso, reúna a documentação completa e entre com o pedido logo.
Documentos indispensáveis
Para ajuizar a ação, você vai precisar de:
- Laudo médico detalhado: deve descrever a FPI, os sintomas, a evolução da doença e a necessidade do Esbriet, com base em literatura médica. O ideal é que mencione a inexistência de substituto eficaz no rol da ANS.
- Receita médica atualizada: com nome do princípio ativo (pirfenidona), dose e modo de usar.
- Negativa formal do plano de saúde: por escrito, indicando o motivo da recusa. Se o plano se recusar a dar por escrito, anote protocolos, datas e nome do atendente.
- Comprovante de renda e residência: para eventual pedido de gratuidade de justiça.
- Cópia do contrato do plano de saúde: para análise das cláusulas.
Dica importante: O laudo médico é a peça central. Peça ao seu pneumologista que seja bem claro: o Esbriet é a única alternativa viável para conter a progressão da fibrose. Se possível, anexar artigos científicos ou diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia.
Gratuidade de justiça
Se você não tem condições de pagar as custas do processo e os honorários advocatícios sem prejudicar seu sustento, pode pedir a gratuidade de justiça. Basta assinar uma declaração de hipossuficiência. Muitas pessoas com doenças crônicas de alto custo obtêm esse benefício, já que boa parte da renda familiar é drenada com despesas médicas.
Prazos típicos no Judiciário
A liminar costuma ser analisada em 48 horas após a distribuição do processo. Se concedida, o plano deve entregar o medicamento em 5 a 15 dias, sob pena de multa diária (astreintes). O processo completo, com sentença, pode durar de 6 meses a 2 anos. Mas durante todo esse tempo, a liminar garante o tratamento.
| Fase processual | Prazo estimado |
|---|---|
| Análise da liminar | Até 48 horas |
| Cumprimento da liminar pelo plano | 5 a 15 dias |
| Sentença em 1ª instância | 6 meses a 1 ano |
| Julgamento do recurso (2ª instância) | 1 a 2 anos |
Jurisprudência favorável: decisões reais que obrigaram a fornecer o Esbriet
Nada traz mais esperança do que ver que outros já venceram a mesma batalha. Existem diversas decisões judiciais que reconhecem o direito ao Esbriet.
Liminar na 11ª Vara Cível de Santo Amaro (SP)
Em um caso recente, uma idosa com fibrose pulmonar idiopática teve o Esbriet negado pelo plano. O advogado ingressou com pedido de liminar demonstrando a urgência e anexando laudo robusto. O juiz concedeu a tutela em menos de 24 horas. A decisão destacou que a negativa violava os princípios da dignidade humana e do direito à saúde, além de contrariar o CDC (Código de Defesa do Consumidor).
Tribunais estaduais confirmando o direito
Em São Paulo, as Súmulas 95 e 96 do TJSP são amplamente aplicadas. Em Minas Gerais e no Rio Grande do Sul, há julgados semelhantes determinando que o plano de saúde pague o tratamento integral, sob pena de multa. O Superior Tribunal de Justiça também mantém decisões favoráveis quando o medicamento tem eficácia comprovada e o paciente corre risco grave. O fundamento central é sempre o mesmo: a saúde prevalece sobre interesses econômicos.
Lembre-se: Ainda que o caso chegue ao STJ, a tendência é manter a cobertura. Isso consolida a segurança jurídica para quem precisa do Esbriet.
Perguntas frequentes sobre o Esbriet e o plano de saúde
1. Esbriet está no Rol da ANS?
Não. O medicamento não consta na lista de coberturas mínimas obrigatórias da ANS. Contudo, essa ausência não impede o fornecimento, porque a Justiça entende que, em situações excepcionais, o direito à saúde se sobrepõe ao rol taxativo.
2. Posso processar o plano de saúde se o Esbriet for negado?
Sim. Você pode entrar com ação judicial para obrigar o plano a fornecer o medicamento. O pedido de liminar é a via mais rápida e eficaz, principalmente em casos de fibrose pulmonar idiopática, em que a demora agrava o quadro.
3. Quanto tempo leva para conseguir o remédio pela via judicial?
Com a liminar, o recebimento pode ocorrer em menos de uma semana, contando o prazo para o juiz decidir (geralmente 48 horas) e o cumprimento pelo plano (5 a 15 dias). Sem liminar, o processo pode demorar meses.
4. Preciso pagar pelo Esbriet enquanto a ação não sai?
Idealmente, não. Mas, em situações de urgência extrema, alguns pacientes compram o primeiro estoque e pedem reembolso judicial. O advogado pode incluir esse valor na ação. Guarde todas as notas fiscais.
5. O que fazer se o plano alega que o Esbriet é experimental?
Essa alegação é falsa. O Esbriet tem registro na Anvisa desde 2012 e é indicado pelas principais diretrizes médicas mundiais. Seu médico pode atestar no laudo que se trata de terapia padrão, não experimental.
6. Qual o custo de uma ação judicial?
As custas iniciais variam conforme o estado. Em São Paulo, por exemplo, ficam em torno de R$ 300 a R$ 500. Se você obtiver a gratuidade de justiça, não paga nada. Os honorários advocatícios são negociados com o profissional; muitos advogados atuam no início sem cobrar consulta, recebendo apenas ao final ou em caso de êxito.
7. A decisão judicial garante o medicamento para sempre?
Sim. A sentença determina o fornecimento contínuo enquanto durar a necessidade médica. O plano deve renovar as caixas mensalmente, conforme a receita. O descumprimento pode gerar multas pesadas.
Esbriet negado pelo plano de saúde: não hesite em buscar seus direitos
A fibrose pulmonar idiopática é uma doença cruel. Cada dia sem o Esbriet pode significar perda irreversível da capacidade respiratória. O plano de saúde tem o dever de arcar com o tratamento, mesmo que tente se esconder atrás de argumentos burocráticos. Você não está sozinho. A legislação, a jurisprudência e a própria ANS oferecem instrumentos para reverter a negativa.
Se você recebeu uma recusa, não perca tempo. Junte seus documentos, acione a ouvidoria, a ANS, o Procon. Não resolvendo, procure um advogado especializado em direito à saúde. A batalha judicial é rápida quando bem instruída. Lembre-se do caso da paciente de Santo Amaro: em menos de 24 horas, a liminar foi concedida e o medicamento entregue.
A sua saúde vale mais do que qualquer cláusula contratual. Exija o Esbriet. Recorra. Vença.
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