A sensação é de impotência. Você paga as mensalidades em dia, confia na proteção do seu plano de saúde e, no momento mais delicado da sua vida, ouve um “não” burocrático. A justificativa pode ser técnica, cheia de termos complicados, mas a mensagem é clara: o tratamento indicado pelo seu médico não será custeado. E agora? O que fazer quando o Ultomiris é negado pelo plano de saúde?
Em 2026, a legislação e a Justiça brasileira estão cada vez mais firmes em proteger o paciente. A recusa de um medicamento prescrito para tratamento oncológico não é uma decisão definitiva. Existem caminhos administrativos e judiciais para reverter essa situação. Neste artigo, você vai entender por que o plano negou, se o Ultomiris tem cobertura obrigatória, como recorrer e, se preciso, como entrar com uma ação judicial. Tudo explicado de forma simples, para você agir rápido e fazer valer o seu direito à saúde.
Importante: O direito à saúde prevalece sobre cláusulas contratuais quando está em risco a vida do paciente. Mesmo que o plano de saúde alegue que o Ultomiris não está no rol da ANS, essa negativa pode ser considerada abusiva pela Justiça.
Por que o Plano de Saúde Negou o Ultomiris?
Quando você recebe a negativa do plano de saúde, a primeira reação é de surpresa. Afinal, o médico prescreveu, o remédio é necessário. Mas as operadoras costumam usar argumentos padronizados para justificar a recusa. Conhecer esses motivos ajuda a entender que, na maioria das vezes, eles não são absolutos e podem ser contestados.
Um dos argumentos mais comuns é que o Ultomiris “não está no rol de procedimentos da ANS”. O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é uma lista editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar com os tratamentos que os planos são obrigados a cobrir. Muitas operadoras interpretam essa lista como máxima, ou seja, só cobrem o que está lá. Mas o entendimento dos tribunais superiores é outro: o rol é uma cobertura mínima, não uma limitação absoluta.
Outro motivo frequente é o “medicamento de alto custo”. O Ultomiris é um fármaco moderno, utilizado em terapias específicas, e realmente tem um valor elevado. O plano de saúde pode alegar que o contrato não prevê a cobertura desse tipo de medicamento ou que o custo é desproporcional. Contudo, o fator financeiro não pode se sobrepor à necessidade clínica comprovada.
A “inexistência de previsão contratual” também aparece nas cartas de negativa. A operadora afirma que o contrato assinado não inclui a cobertura do Ultomiris para tratamento oncológico. Esse argumento ignora o princípio da boa-fé e a função social do contrato. Se o medicamento é indispensável e não há substituto eficaz, a cláusula contratual pode ser considerada abusiva e, portanto, nula.
Dica importante: Guarde a carta de negativa por escrito. Esse documento é essencial para qualquer recurso ou ação judicial, pois comprova a recusa e os motivos alegados pelo plano de saúde.
O Ultomiris é de Cobertura Obrigatória pelo Plano de Saúde?
Essa é a pergunta central. A resposta não é um simples “sim” ou “não”, mas a balança da Justiça tem pesado a favor dos pacientes. Em 2026, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e dos Tribunais estaduais indica que, preenchidos certos requisitos, o plano de saúde é obrigado a cobrir o Ultomiris, mesmo que ele não conste no rol da ANS.
A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece que as operadoras devem cobrir todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID). O câncer está obviamente incluído. A lei não especifica exatamente quais medicamentos devem ser fornecidos, mas determina que o tratamento deve ser integral, conforme prescrição médica.
O STJ, ao julgar o Tema 990, firmou o entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo. Isso significa que os planos não são obrigados a cobrir procedimentos fora da lista. No entanto, o próprio tribunal abriu exceções: o medicamento fora do rol pode ser coberto se houver comprovação da eficácia baseada em evidências científicas, indicação por médico assistente e inexistência de substituto terapêutico dentro do rol.
No caso do Ultomiris para tratamento oncológico, é fundamental que o relatório médico demonstre que o fármaco é a melhor ou a única alternativa para o seu caso. Se houver outro medicamento no rol que possa substituí-lo com a mesma eficácia, o plano poderá se recusar a cobrir o Ultomiris. Mas se o oncologista atestar que a substituição não é adequada, a negativa perde força.
A CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS) avalia a incorporação de medicamentos no sistema público. Embora a decisão da CONITEC não vincule os planos de saúde, um parecer favorável à eficácia do Ultomiris fortalece o seu pedido. Vale verificar se o medicamento já foi avaliado e qual foi a conclusão.
Exemplo prático: Se o seu médico prescreveu Ultomiris porque você não respondeu bem a outros tratamentos disponíveis no rol, a chance de conseguir a cobertura judicial é muito alta. O juiz considerará que a saúde está em primeiro lugar.
Como Recorrer da Negativa do Plano de Saúde
Antes de entrar na Justiça, existem etapas administrativas que podem resolver o problema de forma mais rápida. Recorrer internamente e acionar os órgãos de defesa do consumidor são passos importantes e, muitas vezes, eficazes.
1. Reclamação na Ouvidoria do Plano de Saúde
Toda operadora é obrigada a ter uma ouvidoria. Esse canal é mais ágil que o atendimento comum. Ligue ou acesse o site do seu plano, registre a reclamação e tenha em mãos o número do protocolo. O prazo de resposta é de até 7 dias úteis. Explique que o medicamento foi negado, anexe a prescrição médica e o relatório do oncologista, e solicite a reconsideração.
2. ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar)
A ANS é o órgão que fiscaliza os planos de saúde. Você pode registrar uma reclamação pelo site gov.br/ans ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). A plataforma consumidor.gov.br também permite registrar queixas contra empresas, e muitas operadoras respondem rapidamente por lá para evitar problemas com o órgão regulador.
Ao reclamar na ANS, descreva detalhadamente a negativa, informe o nome do medicamento (Ultomiris), a doença (tratamento oncológico) e a justificativa dada pelo plano. A ANS pode mediar o conflito e, em muitos casos, a operadora reverte a decisão para não sofrer sanções administrativas.
3. Procon
O Procon do seu estado ou município também pode ajudar. A relação entre você e o plano de saúde é de consumo, protegida pelo Código de Defesa do Consumidor. Abra uma reclamação no Procon informando a negativa abusiva. O órgão notificará a operadora e poderá aplicar multa se ficar comprovada a irregularidade.
Lembrete: Guarde todos os protocolos de atendimento, e-mails e cartas. Essa documentação será útil se você precisar ingressar com ação judicial.
Ação Judicial Contra o Plano de Saúde para Obter o Ultomiris
Se as tentativas administrativas falharem, a via judicial é o caminho mais seguro para garantir seu tratamento. A Justiça brasileira tem se mostrado sensível a casos de medicamento negado quando há risco à vida ou à saúde do paciente.
Como Funciona o Processo
O primeiro passo é procurar um advogado especialista em direito à saúde. Ele analisará seu caso e, se houver fundamento, ingressará com uma ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde. O pedido principal é que a operadora seja condenada a fornecer o Ultomiris e custear integralmente o tratamento.
Na petição inicial, o advogado solicitará uma tutela de urgência (liminar). Esse pedido é crucial, pois o tratamento oncológico não pode esperar. Se o juiz conceder a liminar, o plano de saúde será obrigado a fornecer o medicamento em poucos dias, sob pena de multa diária (astreintes).
Cuidado: A liminar é concedida quando há prova da urgência e da probabilidade do direito. Por isso, o laudo médico bem fundamentado é a peça mais importante do processo.
Documentos Necessários para a Ação
- Prescrição médica atualizada com o nome do medicamento (Ultomiris), dosagem e duração do tratamento.
- Relatório médico detalhado explicando o diagnóstico (tratamento oncológico), o histórico da doença, a necessidade do medicamento e a inexistência de substituto eficaz no rol da ANS.
- Carta de negativa do plano de saúde, preferencialmente por escrito.
- Comprovante de renda e, se for o caso, declaração de hipossuficiência para obter gratuidade de justiça.
- Carteirinha do plano de saúde e comprovante de pagamento das mensalidades.
- Documentos pessoais (RG, CPF, comprovante de residência).
Gratuidade de Justiça
Se você não tem condições de pagar as custas processuais e os honorários advocatícios sem comprometer o sustento da família, pode pedir a gratuidade de justiça. Basta apresentar uma declaração de hipossuficiência, comprovantes de renda e despesas. A Justiça costuma conceder o benefício em casos de saúde, dado o caráter urgente e o alto custo do tratamento.
Prazos Típicos
Uma liminar pode ser analisada em 24 a 48 horas em casos urgentes. A decisão final do processo leva mais tempo, mas com a liminar você já inicia o tratamento. O plano de saúde pode recorrer, mas a tendência é que a decisão liminar seja mantida quando bem fundamentada.
| Etapa | Prazo Médio |
|---|---|
| Análise da liminar | 24 a 48 horas |
| Fornecimento do medicamento após liminar | 5 a 10 dias |
| Sentença de primeiro grau | 6 a 12 meses |
Dica de ouro: Escolha um advogado com experiência em ações contra planos de saúde. Ele saberá montar a estratégia certa e reunir as provas necessárias para aumentar suas chances de sucesso.
Jurisprudência Favorável: O Que os Tribunais Têm Decidido
As decisões judiciais recentes mostram que o paciente tem grandes chances de ganhar uma ação contra o plano de saúde. O fundamento principal é que o direito à vida e à saúde se sobrepõe a questões contratuais ou administrativas.
O Superior Tribunal de Justiça, em diversos julgados, determinou que planos de saúde custeiem medicamentos fora do rol quando comprovada a necessidade. Em um caso análogo, o STJ obrigou uma operadora a fornecer um fármaco de alto custo para câncer, destacando que “a negativa de cobertura de medicamento prescrito por médico assistente, quando não há substituto terapêutico no rol da ANS, configura prática abusiva”.
Nos Tribunais de Justiça estaduais, as decisões são ainda mais numerosas. Em São Paulo, o TJSP condenou um plano a fornecer o Ultomiris a um paciente com câncer, sob o argumento de que a operadora não pode se recusar a cobrir tratamento essencial. No Rio de Janeiro, decisão semelhante determinou o fornecimento imediato do medicamento, com multa diária de R$ 5.000,00 em caso de descumprimento.
Essas decisões se baseiam em princípios constitucionais (direito à saúde, dignidade da pessoa humana) e no Código de Defesa do Consumidor. O plano de saúde é fornecedor de serviços e responde pelos danos causados ao consumidor quando age de forma abusiva.
Exemplo prático: Um paciente com mieloma múltiplo (um tipo de câncer) teve o Ultomiris negado. O juiz concedeu a liminar em 24 horas, afirmando que “a saúde não pode esperar a burocracia”. O plano recorreu, mas o Tribunal manteve a decisão. O paciente iniciou o tratamento e obteve melhora significativa.
Perguntas Frequentes sobre Negativa de Medicamento pelo Plano de Saúde
O plano de saúde pode negar o Ultomiris se eu ainda não fiz a carência?
Sim, mas apenas se a carência contratual for legal e estiver dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS (até 180 dias para a maioria das coberturas, ou 24 meses para doenças preexistentes). Porém, se o câncer foi diagnosticado após a contratação e já cumpriu a carência, a negativa é indevida.
Quanto tempo o plano de saúde tem para autorizar o medicamento?
Pela Resolução Normativa 566/2022 da ANS, o prazo máximo para autorização de procedimentos de alta complexidade é de 21 dias úteis. Para medicamentos de uso domiciliar, o prazo pode variar, mas a operadora não pode demorar excessivamente a ponto de prejudicar o tratamento. Em caso de urgência, a Justiça pode fixar prazo menor.
Se eu perder a ação, posso recorrer?
Sim. A sentença de primeiro grau pode ser contestada por meio de recurso ao Tribunal de Justiça do seu estado. O processo continua e, enquanto isso, se você tiver obtido uma liminar, ela geralmente permanece válida até o julgamento final.
O plano de saúde pode cancelar meu contrato se eu processá-lo?
Não. A lei proíbe a rescisão unilateral do contrato durante a vigência, especialmente se você está em tratamento. Cancelar o plano como retaliação é prática abusiva e gera direito a indenização por danos morais.
Preciso de advogado para reclamar na ANS ou no Procon?
Não. As reclamações administrativas podem ser feitas pessoalmente, sem advogado. No entanto, para a ação judicial, a presença de um advogado é obrigatória. Um especialista em direito à saúde pode orientar sobre a melhor estratégia desde o início.
O que é tutela de urgência e como ela funciona?
É uma decisão judicial rápida, concedida antes da sentença final, para evitar que o direito do paciente pereça. No caso do Ultomiris, a tutela determina que o plano forneça o medicamento imediatamente. Para obtê-la, é preciso demonstrar que a demora pode causar dano irreparável à saúde.
O plano de saúde é obrigado a cobrir medicamento de alto custo?
Sim, se houver prescrição médica e comprovação da eficácia. O valor do remédio não é justificativa para a negativa. A Justiça entende que o contrato de plano de saúde deve garantir a cobertura necessária ao restabelecimento da saúde, independentemente do custo.
Ultomiris Negado: Não Espere para Buscar Seus Direitos
Enfrentar um tratamento oncológico já é um desafio imenso. Ter que lutar contra a burocracia do plano de saúde para conseguir o medicamento prescrito é uma sobrecarga que ninguém merece. Mas você não está sozinho. A lei e a Justiça estão ao seu lado.
Se o Ultomiris foi negado, não aceite a primeira resposta. Reúna seus documentos, busque os canais de reclamação e, se necessário, procure um advogado especialista. O tempo é um fator crítico no câncer, e cada dia de atraso pode fazer diferença no resultado do tratamento.
Lembre-se: o plano de saúde tem a obrigação de garantir sua saúde, não de criar obstáculos. Em 2026, a jurisprudência é clara: o direito à vida prevalece. Você tem chances reais de reverter a negativa e obter o medicamento.
Nossa equipe do escritório Ribeiro Cavalcante Advocacia está pronta para ajudar você a enfrentar essa batalha. Com experiência em direito à saúde, podemos analisar seu caso, orientar sobre os melhores caminhos e, se for o caso, ingressar com a ação judicial para garantir o seu tratamento com Ultomiris.
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